容量超負荷是急、慢性心力衰竭發生發展的重要病理生理過程，是心衰惡化和住院的主要原因。控制液體潴留，減輕容量超負荷，是治療充血性心衰的基石之一。

心衰患者容量狀态複雜且動态變化，在臨床中會面臨各種各樣的問題。在第十五屆東方心髒病學會議（OCC2021）上，中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授結合臨床對心衰容量管理與利尿劑使用進行了剖析。

容量超負荷早期預警

容量超負荷可以通過心衰标志物（NT-proBNP或BNP）、體重、心率、運動耐量變化、指端血氧飽和度以及早期“隐性”水腫等指标來觀察。臨床中需仔細判斷，除外其他因素的影響。評估是否存在明顯容量超負荷需要看：

1. 症狀和體征

需考慮症狀和體征有無特異性，注意有無呼氣相關幹性啰音。

典型心衰淤血症狀包括左心功能不全導緻的肺淤血症狀[勞力狀态下呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）、夜間陣發性呼吸困難或平卧後幹咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%，特異性47%）等]和右心功能不全導緻的體循環淤血症狀（水腫、腹脹、納差等消化道症狀）。

存在上述任何一種症狀，均提示容量超負荷；完全沒有淤血症狀提示容量狀态正常；無淤血症狀，同時皮膚彈性差、幹燥，眼窩凹陷，提示容量不足。

頸外靜脈怒張的頂點到胸骨角的垂直距離加上5cm為頸靜脈壓力值，>8cm時提示容量超負荷（敏感性70%，特異性79%）。引起頸靜脈壓力升高的其他非容量原因包括心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。

肝頸靜脈回流征反映容量負荷的敏感性和特異性高于頸靜脈怒張。患者高枕卧床，張口呼吸，右手掌面輕貼于肝區，逐漸加壓持續10s，如頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區後頸外靜脈搏動點迅速下降>4cm為陽性。

肺部存在濕啰音、幹啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，嚴重者表現為心原性哮喘。濕啰音多為細濕啰音，從肺底向上發展。部分心衰患者盡管存在肺淤血但由于機體代償可無濕啰音。

水腫是最直觀的評估容量負荷的體征（敏感性46%，特異性73%），多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫（長期卧床者）。長期卧床者發生身體低垂部位水腫時應注意水腫程度及範圍。漿膜腔積液，包括單側（右側居多）或雙側胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體潴留的形式。

采用卧立位試驗，患者平卧2 min測卧位血壓和心率，待患者站立1 min以後測立位血壓和心率，如果收縮壓顯著下降（>20 mmHg）提示存在容量不足。

2. 心衰标志物

主要是NT-proBNP或BNP，射血分數保留的心衰可能是正常的。動态監測利鈉肽水平，确定患者"濕體質量"（容量負荷過重時）和"最佳容量"對應的利鈉肽值。

注意：①容量超負荷不是利鈉肽升高的唯一原因，去除容量超負荷後利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的絕對數值作為确定容量狀态的阈值，個體間會有差異。

3. 下腔靜脈變異度（ΔIVC）

ΔIVC臨界值變化範圍為12%～40%，但基線值和影響因素可能導緻其臨床意義下降。

4. PiCCO

PiCCO可評估肺水腫和心功能。

5.X線胸片或CT

X線胸片出現肺上葉血管擴張、肺淤血（敏感性60%，特異性68%）、肺泡間質水腫（敏感性60%，特異性73%）、胸腔積液（敏感性43%，特異性79%）、克氏線等征象提示容量超負荷。

在臨床中需要紮實的臨床基礎，需結合患者的病史、症狀、體征以及輔助檢查，綜合考慮，減少誤判。

心衰容量管理的目标和措施

心衰容量管理的主要治療目标，在急性失代償性是有效糾正容量超負荷，對于慢性心衰是維持較穩定的正常容量狀态。

1.生活方式管理

慢性D期心衰患者可将液體攝入量控制在1.5～2 L/d。急性心衰患者每天攝入液體量一般宜在1500 ml以内，不要超過2000 ml。

避免過量攝入鈉（<6 g/d），心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。長期使用利尿劑治療時，注意監測血鉀和血鈉水平，适當給予補鉀治療，維持電解質平衡。

臨床研究提示，嚴格限水、限鈉、有時患者生活質量卻下降。因此建議在一段時間内保持适當的出入量負平衡。

2.利尿劑治療

治療心衰的藥物中，利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。

3.其他藥物治療

廣義上的利尿劑包括SGLT2抑制劑、ARNI、rhBNP。董籲鋼教授認為，對于急性期血壓不平穩的患者，不建議使用有降壓效果的藥物。SGLT2抑制劑可早期使用。常規利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用rhBNP以改善利尿效果，緩解心衰症狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯合應用。

4.血液超濾治療

建議血液超濾用于有明顯的容量超負荷且常規利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血症狀和液體潴留。

利尿劑治療的要點和注意事項

慢性心衰患者在一段時間内口服最小有效劑量利尿劑，部分患者需長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。

襻利尿劑是多數心衰患者的首選藥物，适用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，常用藥物為呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。襻利尿劑的劑量與效應呈線性關系，劑量越大，利尿作用越強，嚴重腎功能受損患者（估測的腎小球濾過率<15 ml•min－1•1.73 m－2）需要增大劑量。急性加重時襻利尿劑為平時劑量的1~1.5倍；第一次發作根據病情給予呋噻米20~40mg。

何時啟動聯合治療？建議單獨或聯合而非序貫使用排鈉和排水利尿劑，不同機制的藥物盡早啟動聯合治療可以更好地改善患者的預後。腎功能降低和低血壓不是利尿劑加量或聯合使用禁忌證。對于血壓水平較低的患者，可在多巴胺、去甲腎上腺素、正性肌力藥物基礎上聯合使用利尿劑。

聯合治療需根據患者的臨床情況、對治療的反應、有無明顯副作用、滲透壓和電解質等情況選擇具體方案，并密切觀察病情變化，随時調整。

此外，如果患者合并低蛋白血症，此時可能存在低血壓，排尿利尿劑療效差；如果患者存在高滲透壓，此時血壓正常或偏低，但心衰症狀（呼吸困難）明顯，甚至合并低氧、酸中毒，需要給予有針對性的處理。

劃重點：

✓ 容量負荷增加是心衰患者住院及再住院的主要原因；

✓ 容量負荷是否過重的綜合判斷非常重要，建議不輕易給出容量不足的診斷；

✓ 并非所有患者均需要嚴格限制入量；

✓ 當襻利尿劑超過一定劑量（40mg）或出現低鈉血症等情況時（尤其是急性心衰），建議聯合使用排鈉利尿劑及排水利尿劑，可更好地改善患者症狀和保護腎功能；

✓ 根據患者的具體情況合理調整利尿劑的劑量；

✓ 密切觀察病情變化才有可能使用好利尿劑，改善患者的預後。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!