編者按：随着醫療衛生條件的不斷進步，一些過去未被重視的疾病漸漸走入我們的視野，如骨質疏松。實際上，骨質疏松現是内分泌領域的常見病，已成為全球性的衛生和健康問題之一。近些年來，有關骨質疏松的檢查手段也在不斷發展，各種檢查手段的優缺點如何，又具有怎樣的臨床意義呢？在第八屆老年骨質疏松與糖尿病新進展交流大會中，南昌大學第三附屬醫院、南昌市第一醫院内分泌科胡玲教授就“骨質疏松常用的檢查方法及臨床意義”展開了精彩紛呈的報告，《國際糖尿病》現整理如下，以飨讀者。

骨質疏松症是一種全身代謝性疾病，表現為骨量減少，骨組織微結構破壞，骨脆性增加，易發生骨折。這是一種非常常見的疾病，影響着人們的健康，尤其是老年人。據統計，我國50歲以上人群骨質疏松患病率達19.2%，其中男性患病率為6.0%，女性患病率為32.1%；65歲以上人群骨質疏松患病率達到32.0%，其中男性患病率達10.7%，女性患病率達51.6%[1]。

目前認為，黃種人/白種人、女性發生骨質疏松的風險更高，其他危險因素包括：老齡、相關疾病與藥物、飲食中缺鈣和維生素D、體力活動不足、過量攝入咖啡及碳酸飲料、過度飲酒、吸煙、絕經、母系家族史、低體重、性激素低下等。

骨質疏松的影像學檢查

主要用于判斷骨質情況，包括X線檢查、單光子吸收測定法、雙能X線吸收測定法(DXA)、定量超聲測定法、定量CT、顯微CT、定量磁共振。這些檢查各有優缺點（表1）。

表1. 骨質疏松常見影像學檢查的優缺點

基于DXA測得的骨密度（BMD）是目前公認的診斷骨質疏松症的金标準。BMD通常以T值表示，T值=（實測值-同種族同性别正常青年人峰值骨密度）/同種族同性别正常青年人峰值骨密度标準差。具體标準如下：

正常水平：T值≥-1.0；

低骨量：-2.5

骨質疏松：T值≤-2.5；

嚴重骨質疏松：T值≤-2.5 脆性骨折。

骨質疏松的生化檢查

（骨代謝标志物）

骨質疏松的生化檢查（骨代謝标志物）一般包括骨轉換标志物、一般生化标志物、骨代謝調控激素。

骨轉換标志物

主要用于評估患者的骨轉換情況，預測絕經後婦女骨質疏松症患者的骨折風險，以及評估藥物治療後的療效。常見的骨轉化标志物分為骨形成和骨吸收标志物（表2）。這些指标各有特點，适用于不同的臨床情境。其中，國際骨質疏松基金會（IOF）推薦的反映骨質疏松敏感性相對較好的指标是PINP和血清CTX。

表2. 常見的骨轉化标志物

骨源性堿性磷酸酶(BALP)：由成骨細胞合成與分泌，其增殖、分化和成熟與骨骼的正常生長發育密切相關，被認為是最精确的骨形成标志物之一。血清BALP定量測定與動态觀察對骨代謝疾病，特别是骨質疏松症的早期診斷、治療效果的監測、病情預後的判斷等提供有效的依據。BALP升高常見于變形性骨炎（如Paget’s病）、原發和繼發性甲旁亢、甲亢、高轉換型骨質疏松症、佝偻病、軟骨病、骨轉移癌等；BALP降低常見于服用二膦酸鹽類藥物等。

骨鈣蛋白(BGP)/骨鈣素(OC)：一種非特異性膠原蛋白，主要由成骨細胞産生，是骨基質礦化的必需物質，是反映骨形成的特異性生化指标，與年齡呈明顯負相關。血清骨鈣素水平能夠直接反映骨質疏松患者成骨細胞活性和骨形成情況，廣泛用于輔助絕經後骨質疏松診斷、抗骨吸收治療療效監測和骨折風險預測等方面。BGP/OC升高常見于兒童生長期、成骨不全、腎功能不全、骨折、變形性骨炎、腫瘤骨轉移、低磷血症、甲亢、甲旁亢、高轉換骨質疏松症、尿毒症、佝偻病、卵巢切除術後等。BGP/OC降低常見于甲減、腎上腺皮質功能亢進症、長期使用糖皮質激素、肝病、糖尿病患者、孕婦、服用抗骨吸收藥物等。

I型膠原N-端前肽(PINP)/I型膠原C-端前肽(PICP)：在Ⅰ型膠原蛋白修飾過程中被切下而排出體外的兩段多肽，其水平高低能夠反映成骨細胞的膠原合成能力，是新骨形成的特異性敏感指标。在預測骨質疏松的發生、評價骨量、監測抗骨質疏松療效等方面都有較高的特異性和敏感性。PINP升高常見于骨代謝疾病、腎功能不全等。PICP升高常見于兒童發育期、妊娠晚期、骨腫瘤、骨轉移、畸形性骨炎、酒精性肝炎、絕經後婦女、肺纖維化、嚴重肝損害等。

Ⅰ型膠原交聯C-末端肽(CTX)/Ⅰ型膠原交聯N-末端肽(NTX)：CTX是成熟的膠原分子降解時産生的肽鍊片段，是反映骨吸收的重要骨代謝指标，是使用最為廣泛的膠原降解标志物，與骨吸收程度密切相關。血清CTX水平可以預測骨轉換的活躍程度，并作為臨床評估骨轉換相關代謝疾病的重要參考指标。普遍認為，空腹血清CTX反映骨吸收敏感性較高。CTX升高常見于骨質疏松症、Paget’s病、多發性骨髓瘤、腫瘤骨轉移等。NTX是成熟的膠原分子降解時産生的肽鍊片段，可靈敏地反映骨代謝的變化，其代謝幾乎不受食物影響，臨床上常測尿NTX，在代謝性骨病的早期預防、診斷與鑒别診斷、治療轉歸判斷等方面具有重要的臨床意義。NTX升高常見于骨質疏松、原發性甲旁亢、畸形性骨炎、甲狀腺功能亢進、腫瘤骨轉移、多發性骨髓瘤等。

尿吡啶咻(u-PYD)尿脫氧吡啶味(u-DPD)：Ⅰ型膠原連接鍊的代謝産物，主要存在于骨骼和牙組織，在骨吸收過程中經腎髒清除，随尿排出，不被代謝，也不受飲食影響，穩定性及特異性較好，可直接反映骨吸收程度。u-PYD/u-DPD能夠為骨質疏松的診斷及其藥物治療監測提供重要的客觀依據。u-PYD/u-DPD升高常見于兒童、絕經後骨質疏松症、甲旁亢、畸形性骨炎、惡性高血鈣、轉移性骨腫瘤等。u-PYD/u-DPD降低常見于糖尿病患者等。

抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)：主要存在于破骨細胞，其水平可反映骨質吸收情況，循環中的TRACP-5b與骨吸收呈正相關，是一個特異性和高敏感度的骨吸收指标，在監測骨代謝方面有重要作用。TRACP-5b升高常見于原發性甲旁亢、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、腫瘤骨轉移、高轉換型骨質疏松等。TRACP-5b降低常見于甲減等。

一般生化标志物

血鈣：分為血清總鈣和遊離鈣，是反映鈣磷穩态變化的基本指标。血清總鈣50%與白蛋白及球蛋白結合，未與蛋白質結合的遊離鈣能更準确反映鈣代謝狀态，成人總鈣正常參考值範圍為2.2~2.7mmol/L。血鈣升高常見于甲狀旁腺功能亢進症、骨腫瘤或腫瘤骨轉移等；血鈣降低常見于腎性骨病、佝偻病、維生素D缺乏等。

尿鈣：常用24小時尿鈣排出量或尿鈣/尿肌酐比值反映尿鈣排出水平，24小時尿鈣排出量大于7.5mmol/L（300mg）為高鈣尿症。尿鈣升高常見于鈣攝入過多、高PTH血症、高糖皮質激素血症、高甲狀腺激素血症、腎小管酸中毒、腫瘤骨轉移、惡性骨腫瘤、長期制動、慢性代謝性酸中毒、維生素D過量或中毒、結節病等；尿鈣降低常見于維生素D缺乏、代謝性堿中毒、佝偻病、骨軟化症等。

血磷：血清中的無機磷約12%與蛋白結合，絕大多數以磷酸氫根離子形式存在，成人正常參考值範圍為0.97~1.45mmol/L。血磷升高常見于慢性腎功能衰竭、維生素D中毒、甲狀旁腺功能減退等。血磷降低常見于維生素D缺乏、原發性甲狀旁腺功能亢進症、範可尼綜合征、腎小管酸中毒、其他腎小管病變等。

尿磷：常用24小時尿磷排出量或尿磷/尿肌酐比值反映尿磷排出水平。尿磷降低常見于PTH分泌過多、高FGF23血症、範可尼綜合征、低磷血症性骨軟化症等。

骨代謝調控激素

維生素D：調節鈣磷代謝的重要激素，能夠促進小腸黏膜對鈣的吸收，增加腎小管對鈣、磷的重吸收，促進間葉細胞分化成破骨細胞，促進舊骨吸收，釋出鈣、磷，有利于新骨骼形成，成骨細胞活動增強，促進骨質鈣化；同時參與多種細胞的增殖、分化和免疫功能的調控過程。現已證實維生素D缺乏或不足與兒童佝樓病、腫瘤、成人骨質疏松症、心血管疾病、軟骨症、自身免疫性疾病、肌無力、糖尿病等多種疾病相關。

甲狀旁腺激素（PTH）：甲狀旁腺主細胞合成分泌的多肽，對維持機體鈣磷平衡和調節骨代謝起着重要作用，可促進骨吸收和骨轉換，動員骨鈣入血，血鈣升高。對骨形成和骨吸收具有雙重效應，其生物效應取決于其作用劑量，持續大劑量PTH導緻骨丢失大于骨形成，間歇性小劑量促進骨形成。血清PTH是診斷PTH相關性骨病的最重要指标，在判斷和鑒别原發性和繼發性甲旁亢時具有重要意義。血清PTH升高常見于原發性甲旁亢、異位性甲旁亢、繼發于腎病的甲旁亢、假性甲旁減等。血清PTH降低常見于甲狀腺手術切除所緻的甲旁減、腎功能衰竭、甲亢所緻的非甲狀旁腺性高鈣血症等。

成纖維細胞生長因子23（FGF23）：一種由骨細胞分泌的重要磷調節激素，通過與Klotho-FGF受體複合物結合，抑制近端腎小管對磷的重吸收，增加尿磷排洩，還可抑制1.25（OH）2D的合成并促進其分解代謝，從而減少腸道磷的吸收。

結語

當前，DXA測定的骨密度是世界衛生組織推薦的診斷骨質疏松的金标準。而骨代謝指标可及時反映骨轉換狀态，靈敏度高、特異性強，可用于骨質疏松診斷分型、預測骨折風險、抗骨質疏松治療療效評價，以及代謝性骨病的鑒别診斷。

專家簡介

胡玲 主任醫師 教授 碩士/博士研究生導師

南昌大學第三附屬醫院内分泌科主任；

南昌市代謝内分泌重點實驗室主任；

中國醫師協會代謝内分泌分會全國委員；

中國女醫師協會糖尿病專業委員會全國委員；

中華醫學會内分泌分會甲狀腺學組成員；

中華醫學會内分泌分會糖尿病學組成員；

中國老年保健醫學研究會老年骨質疏松分會常委；

中國老年保健醫學研究會老年内分泌分會委員；

江西省醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會主任委員；

江西省醫學會内分泌學分會副主任委員；

江西省醫師協會代謝内分泌分會副會長；

江西省中西醫結合學會内分泌暨糖尿病專業委員會副主任委員；

江西省中西醫結合學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會副主任委員；

江西省百千萬人才；

江西省衛健委第二屆有突出貢獻中青年專家；

擔任《國際内分泌代謝雜志》、《中國骨質疏松雜志》編委承擔和參與國家自然基金項目和省、市、廳重大項目及全球多中心研究近20項，獲得國家發明專利項目1項，發表論文近80篇，獲江西省科技進步三等獎2項，南昌市科技進步二等獎4項。

參考文獻：1.中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 中國骨質疏松症流行病學調查及"健康骨骼" 專項行動結果發布[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2019,12(4):317-318. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.04.001.

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