患者王大爺68歲因為腰部疼痛以肝癌入住我科，入院後前兩天規律給予洛芬待因緩釋片426mg q12h後,每天給王大爺輸液時，總是看到王大爺不怎麼高興，我都會詢問王大爺感覺現在腰部疼痛NRS評分幾分，每次王大爺回答都是“吃了藥稍微減輕一點兒，3分吧”，從大爺的表情，貌似在說吃的止痛藥剛剛管事一點點兒，入院後第三天王大爺腹部超聲定位腹腔内探及片狀液性暗區，給予腹腔置管引流，間斷給予腹腔引流後王大爺訴腰部疼痛一直控制不佳，與醫師溝通後，考慮癌痛控制不佳，更改疼痛方案，給予羟考酮緩釋片30mgq12h，規律服用鹽酸羟考酮緩釋片的第一天，給王大爺輸液時，王大爺高興的給我說：“小梁，我現在一點兒也不疼了，疼痛0分，早知道剛入院就該讓我吃這個藥。”看着王大爺的喜悅，我心裡也舒服多了，然而好景不長，在王大爺疼痛控制為0分的第三天，給王大爺輸液時，發現王大爺一直在睡覺，陪床的王阿姨說：“小梁，你王大爺從昨晚上到現在總是睡，大小便也不知道說，睡醒了就說胡話，。”我趕緊試着喊醒王大爺，發現王大爺出現嗜睡、谵妄、意識模糊、言語含糊、不對答。難道王大爺病情加重了？出現了肝性腦病？于是，我趕快奔向醫師辦公室找到王大爺的主治醫師告知病情，大夫去病房看了看王大爺，立刻急查血化驗，血氨51umol/l,血氨無明顯升高，排除肝性腦病所緻，給予患者停用鹽酸羟考酮緩釋片，改用洛芬待因緩釋片639mgq12h口服,經過兩天的觀察，王大爺神志轉清。

谵妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調狀态，其特點為意識模糊，定向力喪失伴有錯覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂，可見于某些藥物中毒、代謝障礙等。晚期患者随着疾病進展可能會發生不同程度的意識障礙，重症感染腦轉移等，這也是導緻意識障礙的原因，需要做相應的鑒别診斷。

患者王大爺肝癌多處骨轉移診斷明确，服用洛芬待因緩釋片控制疼痛，無明顯副反應，因疼痛控制不佳換用奧施康定，随即出現谵妄，急查血，生化指标未見異常，加量換用洛芬待因緩釋片，症狀即有改善，疼痛控制良好，考慮奧施康定導緻的毒副反應。

工作幾年下來，腫瘤科吃羟考酮這種阿片類藥物止痛的患者比較多，他們大多數出現便秘，還有一部分出現惡心嘔吐症狀，谵妄嗜睡第一次出現這種症狀。

鹽酸羟考酮緩釋片是從阿片類生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，屬于阿片受體激動藥，其作用主要部位是中樞神經系統和平滑肌，是治療中重度癌痛患者的标準藥，臨床上廣泛使用，其常見毒副反應包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、瘙癢及眩暈等，嚴重毒副反應少見。

阿片類藥物存在個體差異性，患者可能對某種阿片類藥物敏感而對另一種不敏感，這時應考慮阿片類藥物的轉換，不是所有患者對某一鎮痛藥物均有反應，在該藥物無效時或毒副反應嚴重時，應考慮轉換成其他藥物進行鎮痛治療，患者鎮痛滿意度不僅與鎮痛療效有關，還與不良反應不發生和嚴重性有關，即使鎮痛療效好而發生了嚴重不良反應，影響到患者生活質量，患者也會因此給與鎮痛滿意度較低的評價，Wiffen等研究了阿片類藥物對癌痛患者意識的影響，發現阿片類藥物的毒副反應發生率分别為便秘25%、嗜睡23%、惡心21%、口感17%、嘔吐13%，其他毒副反應如食欲不振、頭暈、乏力、腹瀉、失眠、情緒變化、幻覺和脫水等的發生率均低于5%。

入院前未接受阿片類藥物治療者，從小劑量開始給藥;已接受過阿片類藥物治療，但控制不良者，根據劑量換算确定初始劑量。藥物增加原則：給藥過程中患者出現爆發性疼痛或出現三次以上疼痛，或疼痛不能有效緩解這，給藥劑量應适當增加25%，阿片類藥物個體差異性較大，劑量不容易掌握，大多數毒副反應因為劑量過大引起的，谵妄多見于首次大劑量或增加劑量過快時，越接近死亡谵妄的發生率越高，因此針對阿片類藥物的個體劑量是有效控制毒副反應的關鍵，應合理、安全、有效地使用阿片類藥物。

*教會患者NRS疼痛評估法，正确評估疼痛程度，改變患者強忍疼痛拒絕用藥的觀念，采用有效的措施及時減輕患者的痛苦。

*密切觀察患者疼痛程度及用藥後不良反應，使患者認識到止痛藥物的用藥原則和按需按時用藥的必要性。

*保持環境安靜舒适，取舒适的體位。

*保持情緒穩定，告知患者焦慮的情緒已引起疼痛。

參考文獻：

《中華麻醉學雜志》2013年3月第33卷第3期

《腫瘤基礎與臨床》2015年2月第28卷第1期

《 醫藥導報》2017年1月第36卷第1期

《 臨床護理》010年8月 第23卷 第8期

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