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吳夕教授

北京大學人民醫院

主任醫師，中華醫學會眼科分會斜視與小兒眼科學組委員

兒童視覺發育的正視化和近視

兒童的視覺發育，出生第一天有光感，眼軸短，他的焦點沒有落在視網膜上，落在視網膜的後面，所以說存在遠視，我們叫生理性遠視。

兒童約6歲左右，伴随成長發育，眼球以及眼軸的增長，視力敏感度增加，他的焦點落在視網膜上，此時視力能達到1.0以上。

當眼球繼續增長，如果速度很快并持續增長，那麼焦點落在視網膜的前面，就産生近視化。

屈光不正（非正視）

當焦點沒有落在視網膜的黃斑上，沒有形成清晰的物像，那麼就稱為屈光不正。

屈光不正包括：遠視、近視、散光，可能是單眼或是雙眼。

若兩眼之間相差很大，如遠視，兩眼差别大于250度以上，兩眼就不能融像，或者散光很大，這樣就形成屈光參差。

屈光不正的診斷（遠視）

平行光線經眼球屈光系統折射後聚焦在視網膜之後，這種屈光狀态稱為遠視。

輕度遠視 屈光度≤ 3.00D

中度遠視 屈光度 3.00D~ 5.00D

高度遠視 屈光度≥ 5.00D

從圖中可看到，焦點越遠離視網膜黃斑，它的彌散環就越大，焦點越不清晰。

正常兒童眼軸發育

眼軸發育與年齡有關

3歲以前：平均軸長從18mm~22.8mm

6~7歲：眼軸發育較快，有近視的危險性

14歲：相對而言眼軸發育穩定

眼球的正視化調控

通過玻璃體腔長度增長和晶狀體屈光力下降速度共同完成調控。3~14歲兒童角膜曲率和晶狀體屈光力發育趨向穩定。如果單純眼軸持續增長，表現為近視。

眼軸增長速度

對于近視這個問題，大家關注點都在眼軸的增長速度上。比如看角膜的彎曲度與眼軸的長度是否匹配，這對于我們判斷孩子近視的發展以及增長的速度有密切關系。

在某些資料上顯示，對6~9歲荷蘭青少年兒童進行3年随訪，得出結論：正視眼兒童的眼軸平均增長0.19mm/年，近視眼患者眼軸增長0.34mm/年，遠視眼患者眼軸增長0.15mm/年。所以近視者眼軸增長量明顯超過正視和遠視（P＜0.001）。

生理性遠視（遠視儲備量）

嬰幼兒屈光篩查儀

内容：屈光、眼位、屈光間質篩查

特點：免散瞳、非接觸、數據自動記錄

原理：分析瞳孔區反射光線圖形特點（Spot）

意義：初步判斷兒童屈光狀态、屈光參差斜視、屈光間質等問題

嬰幼兒屈光篩查評估要點

應用于學齡前兒童的屈光篩查，評估是否有弱視風險。

驗光屈光數值的結果比較 Spot 睫狀肌麻痹後

1、球鏡度（平均值） 偏負低估遠視（-1.32D）

2、柱鏡度 偏正（ 0.39D） 差異＜1.0D 84.5%

3、柱鏡軸位 ＞1.00D兩者吻合度良好

*孫麗穎,丁剛,李雪,錢學翰《Spot視覺篩查儀在學齡前兒童屈光篩查中的應用》,2016年8月中華視光學與視覺科學雜志

睫狀肌麻痹後遠視嬰幼兒建議配鏡（僅作參考）

案例：雙眼遠視伴有輕度散光

陳某某，男，2015年10月出生，早産35周 ，9個月視力篩查發現遠視散光。

兒研所篩查：右眼 5.00Ds-1.25Dc ×175，左眼 5.00Ds-1.00Dc ×150

經過檢查後，眼位正位，眼球運動到位，遮蓋不動。

醫囑：1%阿托品眼凝膠散瞳散光 查眼底

右眼 5.00-0.75 ×145，左眼 4.00-0.50×35，眼底檢查未見異常

處理：家長密切觀察孩子視物行為，有症狀需要配鏡，三個月複查。

3~10歲遠視處方原則

1、≤ 3.00D

不伴有斜視和視疲勞、弱視，無需配鏡，以觀察為主

2、＞ 3.00D

配鏡矯正，減去生理遠視。

遠視性屈光不正與視疲勞

視疲勞：為了看清物體過度或不當使用調節輻辏。

案例

學齡兒童裸視力0.9~1.0，篩查通過。

初診主訴：看書久了眼疼、模糊，休息後能緩解。

顯然驗光：正常~-1.00Ds。散瞳驗光： 1.50~ 3.00Ds。

戴上閱讀眼睛後，症狀好轉或消失。

＞10歲遠視處方原則

1、中高度遠視＞ 3.00D

屈光處方：全矯度數的1/2~2/3，大瞳孔下減遠視度數 0.75~ 1.75Ds

最終處方确定：矯正視力、調節功能、雙眼視功能，結合散瞳後複驗，主覺驗光，試戴。

各個年齡段遠視處方原則

2、中高度遠視 弱視伴有内斜視

遠視伴内斜視：0~1歲＞ 2.00D，1~2歲＞ 2.00D，2~3歲＞ 1.50D。

首次驗光後，進行足矯、全矯，觀察眼位3~6個月。區分屈光調節性、部分調節性、非調節性。

戴足鏡觀察眼位變化

戴鏡後看遠，看近，調節視标。

1、正位或内隐斜

AC/A正常

診斷：屈光調節性内斜視

處理：戴鏡，觀察眼位視力

2、内斜視改善

診斷：部分調節性。

處理：戴鏡 手術

3、戴鏡内斜視無反應

診斷：非調節性

處理：手術

屈光不正的診斷（散光）

由于眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光線經過眼球屈光系統折射後不能形成一個焦點，這種屈光狀态稱為散光。

輕度散光＜1.25D，中度散光≥1.25D＜3.00D，高度散光≥3.00D。

散光5種類型與記錄方法

單純近視散光：-3.5DC ×180

複性近視散光：-1.25DS-0.75DC ×175，球鏡與柱鏡均聚焦在視網膜前

複性遠視散光： 1.00 2.50 ×90，球鏡與柱鏡均聚焦在視網膜之後

單純遠視散光

混合散光：柱鏡大于球鏡，兩個主焦線，一個聚焦在視網膜前，另一個聚焦在視網膜後，柱鏡形式的轉換。方法：轉軸，變号，代數和。舉例： 1.00DS-3.00DC ×180/-2.00DS 3.00DC ×90

散光嬰幼兒建議配鏡

≤3歲兒童

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以上為課程内容節選，特别鳴謝吳夕教授接受童資訊的專訪！

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