2019年3月17日，在西班牙巴塞羅那召開的EAU年會中，筆者參加了關于前列腺癌和膀胱癌的根治術解剖學的ESU Course(26)，深入學習了臨床解剖學的理論；課程結束後又無縫銜接觀摩了精彩的前列腺癌根治 擴大淋巴結清掃的手術演示，并結合自己的臨床實踐，記錄個人的心得并分析給同道們。

1.前列腺癌手術解剖學

解剖學是外科醫生手術的基礎，前列腺的臨床解剖學則提示了前列腺癌根治術的要點。筆者在EAU2019年會期間，再次參加了ESU(歐洲泌尿外科學院)關于前列腺癌和膀胱癌的手術解剖學課程，其中主講前列腺癌手術解剖學的則是大名鼎鼎的來自德國的Jens-Uwe Stolzenburg教授。Jens-Uwe Stolzenburg教授是腹腔鏡與機器人手術的大師，尤其是前列腺癌手術，本人曾閱讀過他主編的兩本關于腹腔鏡與機器人手術的專著(其中一部有國内學者的中譯本，筆者既往的微信公衆号文章也多采用他的手術圖譜)，而且曾現場觀看過他的兩次腹腔鏡前列腺癌根治術的手術演示，并多次觀摩他的手術錄像，其手術風格就是飽含激情與手法麻利。本人在2018年曾經參加過Jens-Uwe Stolzenburg主講的前列腺癌手術解剖課程，可以說他對筆者在前列腺癌手術領域的深入理解與提高幫助巨大。本次重溫，再次從實踐到理論，收獲頗多！

(1)前列腺癌的血供：前列腺癌的血供主要來自前列腺側韌帶動脈以及包膜動脈。其中側韌帶支主要供應移行區與中央區，包膜支主要供應周圍區，這兩支動脈分支都會穿越前列腺包膜進入前列腺内。在美國Patel教授的保留NVB的筋膜内技術需辨别出前列腺動脈。在前列腺癌手術中，前列腺動脈處理不當往往導緻更多的出血，使得場面血腥難看。絕大部分需要hemolock夾閉或者使用能量器械。如果是筋膜内技術，這些前列腺動脈處理不當則可能導緻出血而需要縫合或者導緻保留NVB失敗。

(2)前列腺以及勃起功能的神經支配:包括pelvic plexus以及prostatic plexus。在保留NVB的技術中，Jens-Uwe Stolzenburg教授特别強調了處理精囊頂部時，盡量避免能量器械，而建議使用Clips和冷刀，其原因在于精囊頂部與pelvic plexus非常接近，能量器械可能對神經有熱損傷。筆者在實踐中的做法是盡量靠近精囊根部切開筋膜，并凝閉或者夾閉輸精管或者精囊的動脈，采用鈍性的辦法或者盡量少的超聲刀切割，盡量避免超聲刀能量靠近精囊頂部的筋膜。

(3)DVC與橫紋括約肌：在腹側是相互重合的，縫合DVC是有可能連同橫紋括約肌都縫合的。同時，前列腺尖部的形态各異，前列腺尖部與橫紋括約肌也是有重合的部分。因此，在前列腺癌手術中的尖部處理尤為重要。

(4)前列腺相關筋膜：盆底筋膜，前列腺筋膜，前列腺包膜以及狄氏筋膜，在前列腺癌根治的筋膜内技術，筋膜外技術以及筋膜間技術中非常重要。而在歐美發達國家，前列腺癌早期診斷工作遠遠領先，絕大部分都是在早期局限性前列腺癌，更多的病例都進行了筋膜内保留NVB的前列腺癌根治術。Jens-Uwe Stolzenburg教授解釋道，作為老年患者，如果不能很好的控尿，是對他們的生活質量的緻命打擊，而保留血管神經束，保留了NVB對控尿的尿道環形以及縱行的平滑肌神經支配，這對病人的控尿功能是非常有益的。這裡特别體現了歐美醫生對于病人生活質量的關懷。幸運的是，筆者在2016年的局限性前列腺癌根治手術的視頻交流中，曾得到美國男科學Wang Run教授的指導與提醒，在前列腺癌手術中需要更加關注保留NVB對于控尿功能的益處。我們也更加注重NVB的保留。遺憾的是，在我們診治的前列腺癌病例中，局部晚期病例還是占了很大的部分，這些病例并不适合保留NVB。

(5)前列腺尖部處理：控尿的括約肌，有橫紋括約肌，環形的平滑括約肌以及縱行的尿道平滑肌。其中NVB主要支配平滑肌。這些都是外括約肌，與前列腺癌根治術後的控尿恢複密切相關。在前列腺尖部處理時，需要仔細辨别前列腺尖部與括約肌的關系。Jens-Uwe Stolzenburg指出不同的前列腺尖部與括約肌關系，如果處理不當帶來的問題有括約肌切除過多影響控尿恢複，前列腺尖部組織殘留或者尖部切緣陽性。從筆者的經驗看，前列腺尖部處理需要保留好控尿的括約肌(辨識橫紋括約肌，環形平滑肌，縱行平滑肌)，這需要足夠的膜部尿道長度（尿道粘膜），還有避免切緣陽性或者尖部前列腺組織殘留，如下圖所示(注：這在我們進行尖部切斷的時候，并不是都是從12點切斷(這在後續觀摩Alberto Briganti教授手術演示時，主持人曾問到過這個問題)。

(6)膀胱頸部處理：控尿還有位于膀胱頸部的内括約肌，Jens-Uwe Stolzenburg教授特别強調了膀胱頸部保留的重要性。筆者與其觀點不謀而合，而且也認為，之所以一些臨床研究以及Meta分析認為保留膀胱頸部技術對于控尿幫助不大，可能是因為保留膀胱頸部并不等于保留了内括約肌。我們所說的保留膀胱頸部事實上可能能進一步分為保留了内括約肌和未保留内括約肌的兩種情況，而前者在理論上是有對早期控尿恢複的幫助的。而在技術上，筆者主張并改良了側入路的膀胱頸部策略，若能保留内括約肌，再配合其它控尿關鍵因素，患者拔除導尿管後的控尿恢複往往是非常滿意的。Jens-Uwe Stolzenburg教授也提到了一些異常複雜的膀胱頸部的處理，比如體積巨大前列腺，前列腺突入膀胱内以及TURP術後的前列腺癌。針對這些病例，保護膀胱頸部，特别是避免輸尿管損傷就很重要，必要時可以置入輸尿管支架管，如果膀胱頸部開口過大，建議從6點進行重建，也就是筆者常用的經後壁進行膀胱頸部重建(網球拍樣重建)。

(7)前列腺癌根治術途徑：有腹膜外途徑以及經腹腔途徑，各有優勢。在腹膜外途徑中，有一些困難情況，比如合并腹股溝疝，建立腹膜外空間時腹膜破口，既往有疝修補手術，腹膜外空間黏連等。Jens-Uwe Stolzenburg教授分析了合并腹股溝疝的病例，同期就行腹膜外腹腔鏡下補片修補術。筆者既往也有類似的病例，在開放手術和腹膜外途徑腹腔鏡下均進行了同期的疝修補，使得病人避免了二期的麻醉與手術。腹膜外途徑仍可以進行擴大淋巴結清掃，相關技術在Jens-Uwe Stolzenburg教授主編的專著中有詳細描述。筆者的體會是，對于危險度不太高的病例，可以經腹膜外進行擴大淋巴結清掃。但是淋巴結轉移風險高的病例，或者是需要做更擴大範圍的淋巴結清掃，還是需要采用經腹腔途徑。

2.前列腺癌手術演示與觀感

參加完上述的前列腺癌手術解剖學的課程後，筆者又無縫銜接觀摩了Alberto Brigant教授精彩的前列腺癌根治 擴大淋巴結清掃的手術演示，手術直播的主持人則是來自比利時的Alexandre Mottrie與來自荷蘭的Henk Van Der Poel。兩位主持人均是頂級前列腺癌手術大師，筆者曾在2018年觀摩過前者做的前列腺癌根治 擴大淋巴結清掃，記憶仍在。

作為主攻前列腺癌的醫生，來自意大利的Alberto Brigant教授在業界享有盛名,其建立的前列腺癌淋巴結轉移模型預測的Namogram更是被前列腺癌診療指南采用，并在不斷更新和完善中，他也是EuropeanUrology Oncology雜志的主編，曾獲得EAU2016年的Crystal Matula獎。筆者曾深入閱讀其著作，多次聆聽過他的學術報告，并參加了多次他的培訓課程也在臨床工作中采用其建立的Namogram用于前列腺癌患者的淋巴結轉移預測。能在如此重要的國際會議平台目睹其手術演示，尤其是演示他說擅長的前列腺癌的擴大淋巴結清掃，内心是很興奮和激動的。

這是一例不那麼肥胖的高危局部進展性前列腺癌患者，淋巴結轉移風險18%(?)，Alberto Brigant教授采用達芬奇機器人腹腔鏡系統，經腹途徑。術者首先在直腸膀胱的腹膜反折處切開腹膜，分離精囊以及離斷輸精管，這個做法類似于膀胱癌根治術中的操作，其區别在于膀胱癌根治術中往往已經遊離了輸尿管。而對于局部進展性前列腺癌，此處的操作隻需要遊離精囊和離斷輸尿管即可，無需向兩側的側韌帶遊離過多，因為兩側的緊鄰的精囊頂部即是Pelvic plexius以及接近輸尿管進入膀胱處。

然後進行擴大淋巴結清掃。前列腺癌的擴大淋巴結清掃一般至少需要清掃髂外，閉孔以及髂内區域。在淋巴結清掃中，Alberto Brigant教授采用分區域的方式。該病例中，Alberto Brigant教授在前述範圍的基礎上，還清掃了遠端髂總區域以及Marcille三角區域(分區域淋巴結清掃的具體範圍可以參考筆者既往發表的文字)，因為清掃Marcille三角區域能進一步提高淋巴結清掃的徹底性，提高糾正分期的準确性以及減少遺漏轉移淋巴結的可能性。在這個清掃的範圍下，筆者的經驗是常規将閉孔，髂外，髂内以及Marcille三角區域整塊切除；然後将遠端髂總區域進行活檢。這樣做的好處在于明确盆腔淋巴結有無轉移并同時明确髂總區域有無淋巴結轉移。會場主持人問Alberto Brigant教授是否要做更大範圍的淋巴結清掃時(比如進入近端髂總的腹膜後區域，骶前區域)，他的回答是如果淋巴結轉移風險小于30%，腹膜後的髂總和骶前淋巴結轉移的患者比例不足5%(相關文章2017年在BJUI發表)。而在EAU2017年，AlbertoBrigant教授報告的數據顯示髂總淋巴結對腹膜後淋巴結的陽性預測值是74%,陰性預測值是95%；因此Alberto Brigant教授回複表示不再進一步做更大範圍的淋巴結清掃，淋巴結清掃的時間超過了1小時。另筆者略感欠嚴謹之處在于分區域清掃的淋巴結是用腔鏡鉗夾後經Trocar直接取出，這會面臨這淋巴脂肪組織塊碎裂脫落的風險，如果是有轉移淋巴結，筆者考慮可能會增加種植轉移的風險。這也是筆者一直堅持采用标本袋取出淋巴脂肪組織的原因。

擴大淋巴結清掃完成後，Alberto Brigant教授打開前側腹膜，進入恥骨後間隙。如果我們工作中的操作一樣，清除前列腺周圍脂肪，切開兩側盆内筋膜，所不同之處在于并沒有縫紮DVC。本例患者DVC比較寬大，腫瘤也接近尖部，DVC免縫合時會更有利于前列腺尖部的處理。直接處理膀胱頸部，切開膀胱頸部前壁，采用導尿管牽拉前列腺，然後切開膀胱頸部後壁，如同Jens-Uwe Stolzenburg教授在課程中講授的一樣，膀胱頸部後壁處理需要避免輸尿管開口的損傷，也需要避免走錯層面進入前列腺内或者切破膀胱頸部後壁。Alberto Brigant教授也是反複退鏡觀察了膀胱頸部後壁，由于已經提前遊離了精囊和輸精管，因此切開膀胱頸部和很快就切開了膀胱前列腺肌并查見了精囊，不過筆者認為其膀胱頸部後壁保留略薄，幾次都擔心有切破的可能。Alberto Brigant教授然後切開狄氏筋膜，直接沿着狄氏筋膜遊離至了前列腺尖部後壁。

然後是處理前列腺側蒂，該例患者腫瘤主要位于左側，且應該突破了前列腺包膜，因此處理右側側蒂時界限比較明确，不過由于右側側蒂比較寬大，進行了分束hemolok結紮。筆者的經驗是盡量将側蒂遊離至比較薄以緻于能通過hemolock全層結紮，盡量減少出血，并沿着前列腺的界限分離至前列腺右側尖部。Alberto Brigant教授在處理右側側蒂，前列腺動脈側蒂支的出血還是比較明顯的。由于前列腺癌主要位于左葉，因此左葉的側韌帶血供更加豐富，筆者認為在近端側蒂處理應該更加靠近膀胱側韌帶方向以使左側前列腺側蒂切除更加徹底。盡管Alberto Brigant教授在左側處理時還一度走錯了層面，但是其豐富的經驗很快通過對側的層面進行了糾正。

在前列腺尖部處理時，Alberto Brigant教授是直接剪刀剪開DVC，這時候DVC的靜脈開放，清晰可見，然後再進行縫合止血。最後遊離了足夠的尿道，并剪段尿道，切除前列腺和精囊。如同回複前述主持人的問題，是否都是從6點位置剪開尿道前壁，本例患者Alberto Brigant教授采用了直接從6點剪開尿道前壁。而Jens-Uwe Stolzenburg教授在授課中則多次強調了依據前列腺尖部的形态，可以适時調整策略。筆者認為其形象描述的前列腺翻轉，并左看看，右看看還是很有必要的。Alberto Brigant教授進行了側韌帶縫合止血，狄氏筋膜重建，膀胱頸部從兩側分别重建縮窄膀胱頸部，然後進行了膀胱頸部與尿道的吻合。手術順利結束，Alberto Brigant教授也獲得了全場的掌聲。

縱觀全程，Alberto Brigant教授手術做的流暢，在淋巴結清掃時比較仔細與徹底，尤其是髂外動靜脈之間的淋巴脂肪組織都做了切除，在處理雙側髂内區域時，都有小血管撕破并出血，不過由于血管較細，出血都不多。但是筆者仍提醒，髂内區域是一個“坑”，是一個我們需要特别當心的“坑”(pitfall)。同時，機器人的縫合優勢在DVC免縫合時得到充分的體現，切除DVC再進行直視下縫合，給處理前列腺尖部留下了足夠的空間。另外，Alberto Brigant教授在最後的膀胱頸部尿道的吻合的密閉性很好(縫合的針數遠超8針，切針距和方向都控制的很完美)，這應該是給他所回複的術後5-7天拔除導尿管提供了保障。

文末的福利：如果有同道朋友交流前列腺癌手術技巧，想要閱讀前述兩部前列腺癌手術著作，可以與楊斌教授聯系(微信ID: yangbin710)。

本文作者：楊斌教授

楊斌教授：上海市第十人民醫院泌尿外科副主任醫師，醫學博士，留美博士後，副教授，碩士研究生導師。

現任中華醫學會泌尿外科學分會泌尿男科工程學組委員，中華醫學會泌尿外科學分會青年委員會腫瘤學組委員，上海市醫學會男科分會青年委員，中國醫藥教育協會盆腔腫瘤專業委員會委員, 亞洲男科學協會青年委員。

擅長前列腺癌早期診斷的融合靶向精準穿刺活檢，局限性前列腺癌保留性神經和早期控尿功能的腹腔鏡微創根治術，高危局部進展性前列腺癌的腹腔鏡微創根治術/開放根治術以及擴大/超擴大淋巴結清掃術，寡轉移前列腺癌的原發竈減瘤手術和擴大/超擴大淋巴結清掃術，前列腺癌根治術後生化複發的挽救性盆腔和腹膜後淋巴結清掃術，基于分子/基因檢測晚期前列腺癌的個體化綜合治療等。

承擔各級科研項目8項，累計科研經費逾150萬，包括國家自然科學基金面上項目2項，入選上海市浦江人才計劃。以第一作者和通訊作者發表學術論文二十餘篇,其中SCI論文十餘篇，獲發明專利授權兩項。

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