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　　【中圖分類号】R653【文獻标識碼】B【文章編号】1672-5085（2009）10-0079-02從2000年11月至2005年11月以來，我們采用保留甲狀腺上極或同時又保留甲狀腺血管的甲狀腺大部分切除術治療甲狀腺良性病變，其與傳統術式比較，具有簡便、安全、手術時間短、效果滿意的優點，現報告如下：1資料與方法1.1一般資料在全部200例中，男44例，女156例；年齡13～75歲，平均40歲。手術前按雙盲法随機分為保留上極組、保留上極又保留甲狀腺血管組及傳統手術組。保留上極組60例，男16例，女44例，年齡17～75歲，平均39歲，均為甲狀腺腺瘤。保留上極又保留甲狀腺血管組40例，男8例，女32例，年齡13～65歲，平均41歲，均為結節性甲狀腺腫。傳統手術組100例，男20例，女80例，年齡18～64歲，平均40歲，其中甲狀腺腺瘤30例，結節性甲狀腺腫40例。1.2手術方法（1）保留上極：行頸叢麻醉，先分離甲狀腺外側緣，結紮切斷甲狀腺中靜脈，緊貼下極腺體結紮切斷甲狀腺下血管分支，然後向上遊離甲狀腺上極的前側、内側和外側，不解剖甲狀腺上動靜脈。在距甲狀腺上動靜脈1.5cm左右處鉗夾切斷甲狀腺組織或貼緊上極甲狀腺固有膜叢内至外引7号絲線環行結紮後切斷甲狀腺組織，在保留氣管平面之下的甲狀腺固有膜與上極的基礎上楔行切除大部分甲狀腺。（2）保留上極又保留甲狀腺血管：行頸叢或氣管插管全身麻醉。先分離甲狀腺外側緣，結紮切斷甲狀腺中靜脈。然後向上遊離甲狀腺上極的前側、内側和外側，不解剖甲狀腺上下動靜脈，在距甲狀腺上動靜脈1.5cm左右處鉗夾切斷甲狀腺組織、縫紮斷面，繼在氣管平面之上的甲狀腺固有膜的預切面上置5～6把血管鉗夾，采取邊切割邊鉗夾止血的方法楔行切除部分甲狀腺腺體，剜除腺體内所有結節，間斷八字縫合甲狀腺切口。（3）傳統手術組：按常規手術方法進行。2結果經過詳盡的統計手術并發症的具體情況如下：傳統手術組病人術後發現1例喉上神經損傷（音調明顯降低、嗆水），随訪6個月後恢複；1例喉返神經損傷（聲音嘶啞），随訪8個月後恢複；其餘兩組病人術後無發音異常。三組病人均未發現四肢抽搐、低血鈣。術中出血量情況統計如下表保留上極組與保留上極又保留甲狀腺血管組的術中平均出血量較傳統手術組差異無顯著意義（表1）。手術時間情況統計為保留上極組與保留上極又保留甲狀腺血管組的手術時間較傳統手術組之間差異有顯著意義（表2）。表1術中出血量（x±s，ml）組别甲狀腺腺瘤結節性甲狀腺腫t值p值保留上極組126±80.21>0.05傳統手術組127±9保留上極又保留血管組145±130.72>0.05傳統手術組141±16表2手術平均時間（x±s，min）組别甲狀腺腺瘤結節性甲狀腺腫t值p值保留上極組95.0±9.07.00<0.01傳統手術組109.0±8.0保留上極又保留血管組100.3±6.39.20<0.01傳統手術組119.0±6.7結節性甲狀腺腫術後複發率情況是随診結節性甲狀腺腫行保留上極又保留血管及對照傳統手術組各20例，在術後1～5年内，B超發現傳統手術組有2例甲狀腺結節複發，直徑在1.5cm之内，保留上極又保留血管組未見複發病人。3讨論保留上極的甲狀腺大部分切除術的意義：喉上神經外支人環甲肌點平甲狀腺上極上方時，神經距甲狀腺上動脈平均7mm，入肌點若平上極下方時，神經距動脈11mm，當甲狀腺腫大時，将向上内推動血管，使其靠近神經。這個解剖特點說明，傳統手術分離結紮甲狀腺上動脈時，即使緊貼腺體表面也容易損傷喉上神經。保留上極則無須分離上動脈，縱有喉上神經變異，也不緻引起損傷，同時，可避免經環甲關節後方入喉之前的一段喉返神經的損傷。保留上極的操作阻斷了甲狀腺上動脈進入腺體的血流，如同結紮動脈。上極有腺體組織，縫紮後縫線不易滑脫，無縫紮線斷裂後血管上縮緻大出血之慮。從術中出血量與傳統手術對比無顯著差異也可看出，此改進術式的止血是可靠的。保留上極又保留甲狀腺血管的甲狀腺大部分切除術的意義：此改進術式的實際操作是對一側結節性甲狀腺腫行保留上極又保留甲狀腺血管的甲狀腺部分切除術，如對側腺體為一個大結節呈現為大囊性變時隻能實行甲狀腺囊内切除術。保留上極的意義已前述。整個手術操作明顯簡化、時間縮短，切除範圍縮小，手術創傷減輕。由于實行切除部分甲狀腺腺體并剜除腺體内所有結節的手術方法，保留了足夠量且血運充分的正常甲狀腺組織，故術後無甲狀腺技能減低的并發症。這種手術方式對降低結節性甲狀腺腫術後複發率還有一定意義，不少的作者認為結節性甲狀腺腫術後複發在排除個體差異後主要有兩個原因：①術中結節未切除幹淨；②甲狀腺組織破壞過多。王慶兆和魏韬哲報道468例甲狀腺良性結節的手術方式與術後複發情況為甲狀腺腺體近全切除術後複發率為50%，單純腫物切除為11.95%，甲狀腺部分切除為3%～17%，統計學分析三者差異有顯著意義。本組病例雖然觀察時間僅1～5年，但未發現複發病人，效果較好。此改進術式的實際意義還在于囊内揭破，完整保留固有膜，除可避免損傷固有膜外走行的喉返神經、喉上神經外，同時也避免了通常位于甲狀腺固有膜後方的甲狀旁腺的損傷。

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