正常妊娠時，血清FT4水平在孕4～8周升高并達到最高峰，比孕前升高10～15％，然後開始下降。到孕16周時回到孕前水平，然後開始緩慢下降，到孕36周時比孕前降低17％左右，一直持續到生産。

　　單純低甲狀腺素(T4)血症的定義為血清TSH水平正常，FT4水平低于參考值範圍的第5或第10個百分位點。此時，孕婦的甲狀腺激隻能維持自身代謝，而不能為胎兒正常發育提供充足的甲狀腺素。

　　單純低T4血症也是一種亞臨床甲狀腺功能異常，在妊娠婦女中十分常見。妊娠早期母體單純性低T4血症可以對兒童神經智力發育産生不利影響，引起嬰幼兒早期認知發育延遲。研究發現，低T4血症孕婦的新生兒，在出生後第3周即可出現神經發育相關的行為測評低下，并認為主要影響神經發育的是妊娠早期的FT4水平。單忠豔的研究顯示，在妊娠前半期母親單純低T4血症能夠導緻後代運動能力和智力發育評分降低8～10分。

1、妊娠單純性低T4血症的病因和診斷标準

　　孕婦低T4血症通常是缺碘造成的，即使在碘充足地區也是如此。對于碘營養良好的孕婦，血清甲狀腺激素水平的下降程度往往維持在邊緣水平。在中度或明顯缺碘的情況下，即可發生血清FT4水平下降，導緻低T4血症。因此，碘缺乏是妊娠女性發生低T4血症的主要原因之一。對220例孕婦進行研究發現，單純低T4血症的患病率為25.4％，其中大部分在妊娠中期确診。低T4血症也可能是硒缺乏、碘過量或潛在的甲狀腺疾病，如甲狀腺抗體陽性的自身免疫性甲狀腺疾病引起的。

　　史曉光等調查1154例妊娠8周以内的孕婦碘營養狀況與甲狀腺功能，發現除碘缺乏外，妊娠早期孕婦的碘攝入超足量（MUI≥250～499μg/L）也可以導緻母體血清FT4顯著降低；與碘足量組相比，碘過量（MUI≥500μg/L）組低T4血症的患病率有增加趨勢。孕早期碘超足量和碘過量可以導緻母體低FT4血症的增加，提示碘超足量和碘過量可能是孕早期低FT4血症的原因之一。上述研究結果隻提示孕早期的少部分低T4血症與碘攝入過多有關，多數低FT4血症還是缺碘引起的。目前，還沒有研究結果表明孕中、晚期的低T4血症與碘攝入過多有關。我們認為應該具體情況具體對待，臨床上一般的低T4血症都出現在孕中、晚期，足量補碘後往往可以糾正低T4血症，說明碘缺乏是孕中、晚期低T4血症的主要原因。另外，碘攝入量與甲狀腺疾病的關系向來存在“U”關系是大家公認的。碘缺乏和碘過量均可增加甲狀腺疾病的發病率，引起低T4血症也不難理解。更何況目前尿碘測定越來越普及了，完全可以在尿碘測定結果指導下進行科學補碘，糾正低T4血症。在國我們國家，除少數地區外，絕大多數地區都是碘缺乏地區，孕婦出現碘缺乏的機率遠遠大于碘過量的機率。

　　低T4血症的診斷标準不明确，必須采用妊娠期特異的參考值，而參考值人群應當按照NACB的标準，需要考慮碘攝入量，鐵缺乏和BMI的因素。

目前比較公認的診斷标準有3個：

①T4低于1.5倍的正常人群參考範圍的下限；

②FT4低于普通人群正常參考範圍的第10個百分位點(P10)；

③低于妊娠月份特異性的T4或FT4的下限。

盡管各國的指南均推薦各個實驗室建立妊娠期特異性的T4、FT4正常參考範圍，但多數文獻仍采取第2個診斷标準。

　　關于低T4血症嚴重程度應該有一個區分标準，文獻中經常有作者提到低T4血症的輕、中、重度分度的概念，但仍然找不到分級标準。有人提出，對于下限低于血清FT4的2.5th ,5.0th，10th都可以診斷為低T4血症，依次為重度，中度，輕度。低于2.5th應當視為臨床甲減。這個标準是非常科學、準确的，但并不實用。必須是醫院為病人提供一個詳細參考範圍。而有的醫院給孕婦提供的參考範圍中，所給的孕晚期的FT4參考值往往低于其參考範圍下限。也有人給出了目前國内常見儀器和試劑的低T4參考值，這些都會給臨床醫生和孕婦判斷低T4血症帶來困惑。我們根據目前大家公認的診斷标準提出如下分度标準，請廣大同行商榷，也請廣大孕媽媽參考。FT4低于普通人群正常參考範圍的第10個百分位點(P10)為輕度，低于第5個百分位點(P5)為中度，FT4低于普通人群正常參考範圍的下限為重度低T4血症。例如，正常參考範圍是12～24pmol/L，第P10可能是15pmol/L，P5可能是13，下限是12.0，分别對應輕度、中度和重度。

　　其實，有極個别妊娠32周以後的孕婦，碘營養水平正常。尿碘為300μg/L左右，血清TSH水平為0.1～0.5之間，既不需要補碘或限碘，又不能補充左旋甲狀腺素，其FT4水平就是處于9.0～12.0pmol/L（範圍是12～24pmol/L），還真的找不到提高FT4水平的好辦法。對這樣的孕婦不再進行治療，寶寶出生後同樣正常。這可能與我們對低T4血症的認識水平不高有關，有待于深入研究。

２、低T4血症對胎兒的影響

　　甲狀腺激素能促進組織細胞内的蛋白質、核糖核酸（RNA）、脫氧核糖核酸（DNA）包括特殊酶系的合成，促進鈣磷代謝和骨骼生長；具有促進組織分化、生長和成熟的作用，是維持正常生長發育不可缺少的激素，對腦和骨骼的作用尤為重要。

　　低T4血症對胎兒的影響主要是使胎兒、新生兒甲減及神經發育異常風險增加。妊娠前20周是胎兒大腦的快速發育期，大腦主要部分和腦幹大部分的神經發生都在此階段内完成。此時，胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發育所需的甲狀腺激素主要依賴母體的T4，此期母體甲狀腺激素缺乏将對胎兒大腦發育造成不可逆的損害。孕母低T4血症造成胎兒神經智力發育所需的甲狀腺激素不足，從分子生物學上影響細胞的構築和移行，從而影響胎兒大腦皮層細胞發育的正常過程，影響到後代的智力水平。

　　最近一項納入了3659例幼兒及其母親的研究發現，母體低T4血症與幼兒早期認知延遲有關。妊娠早期母體低T4血症可以造成幼兒早期認知發育延遲，母體TSH水平與幼兒認知轉歸無性。研究表明，母體低T4血症與整個幼兒早期（30個月之前）表達性語言延遲危險增加均相關。母親輕度低T4血症與兒童語言表達遲緩顯著相關，母親重度低T4血症與兒童語言表達遲緩相關性更大，母親嚴重低T4血症也與兒童非語言認知能力遲緩也顯著相關。

　　孕婦低T4血症的持續時間和嚴重程度是影響後代精神神經發育指數(PDI)和運動發育指數(MDI)的主要因素，母親妊娠1～3個月的低FT4血症被認為與其子女在10月齡時的精神發育遲滞有關。進一步的研究發現，妊娠期持續低FT4血症（持續到妊娠24周或更晚）的母親，其子女運動和心理發育評分低于正常對照組8～10分；而那些在妊娠12周出現低FT4，到24～32周血FT4自發恢複正常的婦女，其子女的運動和心理發育不受影響，說明孕期低FT4血症持續到一定時間才能造成胎兒神經系統發育受損。又觀察了妊娠13周診斷的低T4血症33例，分為低T4血症和嚴重低T4血症兩組，FT4分别小于10.4pmol/L和9.8pmol/L。測定出生嬰兒(10個月)PDI，發現低T4血症組嬰兒PDI較正常對照組平均減低14.1分，母親嚴重低T4血症的嬰兒PDI減低風險是正常孕婦兒童的5.8倍。相關分析也顯示，母親血清FT4降低的程度越重，兒童的PDI降低也越重。

３、低T4血症的治療

　　“關愛孕嬰健康，提高出生人口質量”一直是産科、兒科、内分泌科醫師共同關心的話題。鑒于妊娠期母體單純性低T4血症對胎兒神經和智力發育有潛在的危害，應當采取臨床幹預。有研究顯示孕早期的左旋甲狀腺素替代治療，可以避免新生兒因未治療而出現的智力發育異常，使其智力發育達到正常孕婦後代的水平。

　　目前，各國指南對低T4血症尚無明确治療意見。我國學者提倡加強低T4血症孕母的臨床觀察，争取做到早診斷以及早期、合理、足療程、個體化的治療，提高後代智力水平。

　　碘是合成甲狀腺激素必不可少的元素之一，即使在碘充足地區，碘缺乏也普遍存在于妊娠婦女中。碘缺乏和碘過量都是低T4血症的原因，不過，妊娠期碘過量的發生機率遠遠小于碘缺乏。研究發現，碘缺乏所緻注意力缺陷，多動症的兒童，69％來自于低T4血症的産婦。妊娠第1個月患有輕度低T4血症（由缺碘引起）的妊娠婦女所生育的孩子神經系統發育延遲，妊娠早期出現低T4血症母親延遲6～10周補充碘劑會使嬰兒神經發育延遲的危險性增加，這進一步證實了早期補碘的重要性。結合我國學者碘過量增加低T4血症發病率的觀點，提倡科學、适量補碘。因此，建議有條件時在尿碘結果指導下進行科學補碘。也有研究發現，硒治療對低T4血症有明顯效果。

　　我們在臨床上觀察到，多數低T4血症孕婦往往沒有使用藥物補碘，有的還在限碘，補碘（150μg/d）後低T4血症會很快得到糾正。

　　有些孕婦是缺碘與缺鐵同時存在，所以，血清FT4水平降低很難得到有效的糾正。這時就需要檢測血清鐵蛋白水平，然後足量補充鐵元素。

　　還有少數孕婦同時存在缺硒現象，需要每天補充100微克硒元素才能很好的治療低甲狀腺素血症。

　　少數低T4血症患者從懷孕開始就已經補碘，而且，尿碘水平也沒有達到超足量(MUI≥500μg/L)的标準，仍然出現低T4血症。對于這類孕婦，我們做法是在血清TSH水平大于1.0mIU/L的情況下，給予小劑量優甲樂補充血清T4水平。可以糾正那些補碘、補鐵、補硒後還不能糾正的低T4血症。那麼，血清TSH水平已經小于0.3mIU/L的低T4血症，目前還沒有更好的辦法來治療。

　　但是，在臨床工作中觀察到，FT4水平降低有時與孕婦的蛋白質攝入不足有關。在孕婦的生化檢查單中往往能夠發現血清白蛋白水平降低或者處于低限的情況。這時需要增加瘦肉、蛋類的奶類的攝入，往往能夠恢複正常的FT4水平。

　　同時，我們還觀察到懷孕後已經補碘（150μg/d），孕早中、晚期出現低T4血症的孕婦，增加補碘量到300μg/d後往往可以糾正低T4血症。

　　我們要強調一點：補碘治療低T4血症與補充優甲樂完全是兩碼事，前者是補充生産甲狀腺激素所需要的原料，後者是補充甲狀腺素（産品）。臨床上經常有混淆這二者的情況，一定要重視。

小結：

低甲狀腺素血症其實就是妊娠亞臨床甲減的一種特殊類型，不幹預會影響寶寶的大腦發育和智商的。病因主要是準媽媽缺碘，因為，有人說食鹽加碘了，準媽媽不需要補碘了！所以，許多孕婦不但不補碘，而且甲狀腺有點小問題的邊碘鹽都不吃。引起低甲狀腺素血症後，降低寶寶智商7分，缺碘又降低10~20分！中國有平均的智商本來就隻有105分，近30分沒有了，可怕吧？

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