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　　由中華醫學會、中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）主辦，上海市醫學會承辦，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院協辦的第二十九屆全國泌尿外科學術會議（CUA2022）于2022年12月08-11日在線上召開。本屆年會設置了腫瘤、結石、微創、尿控、男科、護理、腎移植、小兒泌尿以及激光等14個分會場，覆蓋泌尿外科領域的方方面面，全面深入地展示、探讨業内疾病診治新進展及新技術，将為大家呈現一場精彩紛呈的泌尿外科盛會。會上，鄭州大學第二附屬醫院的許長寶教授為我們講解泌尿系結石的治療原則和策略，醫脈通整理如下。

　　- 許長寶教授 -

　　鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科主任

　　主任醫師 教授 醫學博士 碩士研究生導師

　　中國泌尿系結石聯盟華南基地河南中心主任

　　河南省泌尿系結石診治中心主任

　　鄭州大學泌尿外科研究所所長

　　2020年CUA尿路結石領域專項獎“鑽石獎”獲得者

　　中華醫學會泌尿外科學分會尿路結石學組全國委員

　　中華醫學會河南省泌尿外科專業委員會副主任委員

　　河南省泌尿外科醫師協會副會長

　　鄭州市泌尿外科專業委員會副主任委員

　　中國泌尿系結石聯盟（CUC）第一屆委員

　　國際尿石症聯盟（IAU）第一屆委員

　　歐洲泌尿外科學會國際會員、《中華泌尿外科雜志》編委、《現代泌尿生殖腫瘤雜志》編委、《臨床泌尿外科雜志》編委、《現代泌尿外科雜志》編委

　　首先，許長寶教授指出，治療結石的目的在于保護腎功能。如果可以預測結石在人體内始終不影響腎功能，我們完全可以與“石”共存，不進行處理。基于此，許長寶教授将結石手術結果分為七個等級，不僅需要考慮結石是否被清除幹淨，還需要考慮手術是否對腎功能造成影響。

　　泌尿外科醫生常用的治療結石的手段有經皮腎輸尿管硬鏡或軟鏡以及體外沖擊波碎石。指南在進行推薦時，多種方法适應症互有重疊，醫生和患者常常需要進行抉擇。可能導緻結石治療的不規範化。因此，許長寶教授結合個人的臨床體會，為我們講述了結石的規範化治療。

　　體外沖擊波碎石術（ESWL）

　　因為ESWL存在着創傷小；無需麻醉，門診可行；淨石率高；并發症發生率低；對操作人員專業性要求相對較低等諸多優點，坎貝爾泌尿外科學推薦，ESWL作為無解剖畸形和合并症的較小的腎結石的一線治療方案。部分醫生可能覺得ESWL的淨石率較低，但綜合現有的文獻結果，ESWL對輸尿管結石和腎結石的淨石率可以達到70%乃至80%以上。目前，CUA指南建議腎結石、全段輸尿管結石（排除禁忌證）均可以進行ESWL治療

　　小結：ESWL可以解決的結石，任何腔鏡手術都不是首選（特殊情況除外，如飛行員等）。像絕大多數突發或近期絞痛的輸尿管結石；小于1.5cm的腎結石；與患者溝通後，1.5-2.5cm的腎結石均可以優先選擇ESWL。ESWL不能保證最後一定成功，但是至少要給ESWL一個嘗試的機會。

　　輸尿管鏡碎石術（URL）

　　URL包括硬鏡和軟鏡兩種，在近十年獲得了迅猛的發展。今年10月的Journal of Endourology上，一篇來自美國數據庫的文章報道了2012年-2019年間URL和ESWL的發展趨勢。從以下數據中我們可以發現，結石的發病率逐年上升（2019 年10萬例 vs 2012年6萬例）；此外，URL的發展較為迅速，ESWL則在慢慢走下坡路。

　　這一點國内外的發展趨勢大體一緻。但兩者差距果真如此之大嗎？答案是否定的。許長寶教授指出，假如采用薄層CT來評估術後淨石率，有文獻報道URL術後3個月的淨石率僅54% ；而單純使用超聲或腹平片進行淨石率的評估，則會高估URL的術後淨石率。因此，URL并非我們想象中那麼完美。

　　近年來，為了提高URL的淨石率，國内專家付出了極大的努力，發明了灌注負壓吸引系統、一次性電子輸尿管軟鏡、可彎曲輸尿管鞘等一些列方案。但可惜的是，單一的方法很難提高URL的淨石率，許長寶教授指出，我們需要将多種方法聯合起來，才可能能大大提高輸尿管軟鏡的淨石率。

　　2019年CUA指南中推薦進行URL的均為ESWL定位困難且治療效果不佳的結石，并将URL治療的結石的大小規定在2cm以下。但是随着設備的更新和醫生技術的提高，許長寶教授個人對輸尿管軟鏡的适應症的定義為：非ESWL适應症或ESWL療效不好的腎輸尿管結石，預判軟鏡1h内，可完成碎石且效果理想，并無術後排石困難者。許長寶教授強調，臨床醫生不要過度擴大輸尿管軟鏡的适應症，否則可能會自讨苦吃。

　　經皮腎鏡手術（PCN）

　　許長寶教授提到，所有的腎結石和輸尿管結石都可以通過PCN治療，但并非都是第一選擇。因為PCN受設備、技術條件、醫生經驗影響非常大，倘若ESWL和輸尿管軟鏡術可以處理結石，則不建議臨床醫生把PCN作為首選方案。但是PCN值得大家用心鑽研，許長寶教授針對初學者最害怕的——PCN出血做了講解。許長寶教授提到，精準穿刺是預防PCN出血的關鍵，而介入栓塞則是最後的保障。

　　總結

　　許長寶教授總結道，越複雜的結石對手術技術和設備的要求越高，初次治療的方案就越重要，我們一定要做好充分的準備，采用多方案聯合的方式，盡力提高患者的療效。泌尿外科醫生需要在保證患者生命安全和腎髒安全的前提下，最大可能提高單次手術的淨石率，這是一種水平、一種高度。最後，許長寶教授提出結石治療五項原則，如下：

　　1. 保護腎功能是前提；

　　2. 避免并發症是基礎；

　　3. 選最簡單的治療方法；

　　4. 提高單次手術淨石率；

　　5. 有效預防結石複發。

　　編輯：Rudolf

　　審校：Rudolf

　　執行：Rudolf

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