編者按

這是《“腹”裡乾坤》專欄開設的第5期，在講述了4期病例後，為大家帶來腹痛診斷要點知識，希望對諸位有所幫助。

同時，為了專欄的長期開設，本平台長期征收腹痛病例稿件，要求病例真實完整，診療嚴謹規範，故事曲折、行文輕松是加分項。誠邀大家與諸位同行分享有趣、有用、有價值的文章，我們每周二，不見不散！

腹痛是臨床常見的症狀，多數由腹部髒器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質和程度，既受病變性質和病變嚴重程度的影響，也受神經和心理因素影響。

由于急性腹痛的病因較多，病例機制複雜，一直以來在臨床上的誤診率相對較高，所以在進行臨床工作的過程中，醫生應該将患者症狀、病史、檢查結果等各方面的具體情況進行結合，以對患者的病因進行明确，并給予患者具有針對性的治療，以保障患者的健康及生命。

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腹痛常見病因

1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

2）空腔髒器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲症、泌尿系統結石等。

3）髒器扭轉或破裂：腸扭轉、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢囊腫瘤蒂扭轉、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

4）腹膜炎症：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。

5）腹腔内血管阻塞：缺血性腸病、腹主動脈瘤及門靜脈血栓形成等。

6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀疱疹。

7）胸腔疾病所緻的腹部牽涉性痛：大葉性肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、腹膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核。

8）全身性疾病所緻的腹痛：腹型過敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、鉛中毒、血卟啉病等。

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腹痛問診要點

1）腹痛起病情況：有無飲食、外科手術等誘因，除注意病因、誘因外，應特别注意緩解的因素。

2）腹痛的性質：通常先用一般提問詢問怎樣痛，如不能得到滿意問答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣還是隐隐作痛、脹痛等。

3）腹痛的部位：明确指出最痛的部位，特别是開始發病時，以便判斷疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者較不能指出者診斷意義更大，前者多為器質性疾病，而後者應多注意精神、心理因素的作用。

4）疼痛的嚴重度：可根據如前所述的患者陳述，尚可觀察患者面色、表情、出汗與體位等加以判斷。

5）腹痛的時間：特别是與進食、活動、體位的關系。

6）腹痛的伴随症狀：

• 腹痛伴發熱、寒戰：提示有炎症存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。

• 腹痛伴黃疸：可能與肝膽胰疾病有關，急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。

• 腹痛伴休克：同時有貧血者可能是腹腔髒器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大葉性肺炎也可有腹痛與休克，應特别警惕。

• 腹痛伴嘔吐、反酸：提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、嗳氣則提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

• 腹痛伴腹瀉：提示消化吸收障礙或腸道炎症、潰瘍或腫瘤。

• 腹痛伴血尿：可能為泌尿系疾病，如泌尿系結石。

7）女性患者:注意月經、生育情況，有無陰道異常流血，而生育期女性月經情況十分重要，如在月經中期出現下腹痛常為卵巢濾泡破裂，月經延期或停經伴下腹痛和陰道異常流血常提示異位妊娠。

8）老年患者:需了解有無心血管、呼吸及其他系統症狀，以便在作出診斷時排除心髒、肺、胸膜等病變。

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腹痛如何體格檢查

1）最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象。

2）注意患者姿勢、表情。

3）注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區有無包塊。

4）觸診應着重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、範圍和程度。

5）叩診注意鼓音區的範圍、移動性濁音、肝濁音界的改變。

6）聽診腸鳴音的活躍/亢進、減弱/消失，有無振水音等。

7）必要時，行直腸指檢。

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必要的輔助檢查

• 三大常規，尤其是血常規；
• 肝功能；
• 血尿澱粉酶；
• 尿HCG（育齡女性）；
• X線檢查，尤其是腹部立位平片；
• 心電圖(中老年)；
• B超；
• CT、CTA；
• 診斷性腹腔穿刺；
• 内鏡、腹腔鏡等。

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腹痛診療流程圖

參考文獻：

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

本文作者：優優行醫

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