我們之前介紹過，很多重度的膝骨關節炎，類風濕性關節炎患者，在保守治療無效後，往往需要采用膝關節手術治療，尤其是膝關節表面置換術。關節置換的目的在于消除疼痛，改善活動功能，糾正畸形。

人工關節置換是把原來關節軟骨損壞的部分切除，換上新的活動關節，使關節穩固(骨性結構及軟組織)，受力平衡（力線好），從而消除疼痛。同時，因為退變部分包括部分滑膜被切除了，所以炎症及疼痛等症狀也就消失了。

人工關節手術經曆數十年發展，在技術，假體（也就是人工關節）安全度，術後處理上，都已經非常成熟，有非常高的成功率。但是，沒有醫學可以100%成功。有很小的幾率（小于5%），會出現手術失敗的情況，如術後感染，假體松動等。當然，文獻報道患者術後的滿意度仍有待提高（目前仍停留在85%左右）。

失敗原因-金屬過敏

現階段關節置換手術失敗的主要原因是術後傷口感染，或是因為安裝的不合适引起術後假體松動，或者假體位置安放不良。但還有一種比較少見的情況，患者術後療效不佳是因為身體本身對金屬過敏。

在歐洲，所有使用金屬在人工關節的患者當中，約有1％-2％發生金屬過敏反應，如果人工關節的合金成分包含了钴、鉻、钼，那麼金屬過敏反應的發病率可上升到5％。在國内，人工關節金屬過敏的案例，也有不少論文報道，但是具體的比例及機制，尚不明确，大緻估計不高于1%。

人工關節金屬材料包括: 不鏽鋼、钴鉻钼合金及钛基合金，其中能夠導緻金屬過敏的成分主要為鎳、钴、鉻。鎳在不鏽鋼中含 20%，是比較常見的金屬過敏之一。有金屬過敏史的病人，假體中的金屬離子進入體内，雖然微量，但也會引發嚴重的過敏反應，出現關節周圍腫脹，功能恢複不良的情況。又因假體植入較深，初期過敏時，不易發現，等到局部組織壞死後，才被發現。

一般關節假體上下部分是金屬材質，中間為聚乙烯墊片

金屬過敏與假體感染的鑒别是臨床上的難點

金屬過敏與假體感染的情況非常類似。關節置換術後，大多數的患者的急性感染會出現在2周以内，而金屬過敏患者的發病期，在5-20天（極少數會在幾個月及幾年後才出現症狀），這兩者時間窗相似，使病情鑒别更加複雜。

同時，兩者的發病體征也相似。部分感染患者出現關節功能恢複不良，關節周圍腫脹，關節夜間疼痛的情況，這與金屬過敏的症狀一樣。但若是出現發燒，假體周圍疼痛，紅腫，壓痛的情況，則更像是急性的假體感染。

假體金屬過敏患者

為偵辨兩者，臨床可對關節液進行檢查，若傷口滲液及關節穿刺液細菌培養為陽性，白細胞>1.7×10 9 /L，則确認為假體感染（PJI，這個的診斷有非常多的指南可以參考）。這個很好理解吧，假體周圍組織液裡有細菌，白細胞增多去殺細菌，自然是感染。這跟流感驗血是一個原理。另外，還可以檢查血CRP及ESR指标，排查感染的因素。

而金屬過敏患者：局部病理組織學檢查可發現假體周圍組織有淋巴、巨噬細胞浸潤，纖維蛋白滲出，組織壞死等特征；免疫組化分析常發現 T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞陽性，而假體感染則無上述表現。過敏的本質是外來物質進入體内，不能被本體接納，激發身體免疫系統将外來物質吞噬或消滅，故而調動T細胞及B細胞，這兩個就是吃外來物質及壞死物質的士兵；

結合臨床特點，綜合分析血清學檢查、關節液檢查、術中病理、免疫組化分析，是準确鑒别金屬過敏和假體感染的關鍵。對于金屬過敏患者，大多需要翻修手術，更換假體。而感染患者，優先處理細菌感染。

金屬過敏的治療方法

術前：詳細詢問過敏史，帶手表戒指或者耳環的皮膚有無瘙癢等情況。有過敏經曆的患者需要到皮膚科做金屬過敏檢測。敷貼試驗和淋巴細胞轉化試驗是目前診斷金屬過敏反應的兩種最常用的方法。但由于具有一定的假陽性率，所以不能作為術前的常規篩查方法。

斑貼試驗

術中：大多數患者是金屬過敏後，需要二次手術，既翻修手術的病人。對于這類病人，結合病情體征，盡量選擇非金屬類假體，如陶瓷假體，對金屬暴露部分塗層或聚乙烯包裹，骨水泥固定，減少金屬離子的接觸面積。

陶瓷假體

術後：聯合用藥，除應用抗生素和糖皮質激素外，也增加抗組胺類藥物治療，降低感染風險。

總結：假體金屬過敏屬于非常罕見的情況，在國内還沒有體系化的報道及研究。多數出現過敏的病人，會表現出術後感染及關節松動的情況，多數需要進行關節翻修手術。翻修手術前，應避免金屬假體，對于金屬部分進行包裹。對于首次進行手術的病人，需查看金屬過敏史，防患于未然（大家也要保留好自己的病例，這對于醫生診斷很有幫助，同時避免一些病友會自己遺忘過敏經曆）。對于過敏患者需要關節置換的，可以采用其他材料的假體，如黑金。

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參考文獻：

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3.Apostolopoulos AP, Balfousias T, Khan S, Srikanth B, Tselentakis G，Failure of a Medial Unicompartmental Knee Replacement due to Metal Allergy，J Long Term Eff Med Implants. 2018;28(4):319-325.

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