良好的腸道準備是準确腸鏡檢查的重要前提和基礎。

腸道清潔不佳會大大影響結腸鏡檢查質量，研究表明腺瘤漏診率會超過正常的三倍，整體病變檢出率降低47%，晚期病變檢出率僅為26%。因腸道準備不佳而縮短檢查間隔、延長住院時間、增加醫療費用，反而降低了結腸鏡檢查的成本效益，給患者帶來更多的負擔。

在2019年歐洲胃腸道内窺鏡學會（ESGE）出版了新的腸道準備指南，相比于2013年版，随着新的研究證據不斷完善，關于腸道準備的飲食、時間、藥物種類、以及一些特殊情況患者的建議有了一些更新和優化。

在2021年上海國際消化病學學術大會上，來自上海市第一人民醫院消化内科的萬榮教授，以“從ESGE指南更新看優化腸道準備”為題，為我們介紹了腸道準備的最新研究進展。

腸道準備的重要性

結腸鏡檢查在結直腸癌篩查中有着至關重要的作用，目前我國結直腸癌發病率在逐年上升，但結直腸癌早期診斷率仍較低，若能夠及早發現，可大大提高其治愈率，降低死亡率。

結腸鏡檢查如此重要，要讓患者願意接受檢查，醫生不僅要強調其重要性，還要改善檢查的體驗。很多時候，患者對于結腸鏡檢查本身倒沒有太大的抗拒，主要是很怕做腸道準備的不适感。如果患者抗拒腸道準備，将很難達到理想的清潔效果。

與舊版指南相比，新版指南更為清晰、準确、細化。不僅僅是以達到清潔腸道為目标，更講究個體化選擇。

腸道清潔劑的分析與選擇

2013版指南推薦高容量（4L）聚乙二醇（PEG）方案用于常規腸道準備，另外也提到了2L PEG 抗壞血酸或枸橼酸鎂 匹可硫酸鈉等可作為替代方案。

随着這些年不斷的臨床實踐，2019版指南提出，除了基于PEG的高容量或者低容量方案，對于非PEG方案也做出了一些推薦；同時更具體地列出了一些常見方案的效果和安全性。

表1：常見腸道準備方案的有效性和安全性

萬榮教授對其中幾種腸道準備藥物優劣性作了分析：

1、4L PEG

優點：安全性好，腸道清潔效果佳。

缺點：需大量飲水，口感及氣味不佳，5%-15%患者因飲水及口感問題無法完成腸道準備的全過程。

2、2L PEG 輔助用藥

優點：2L PEG 抗壞血酸（比沙可啶、枸橼酸鹽）方案與4L PEG方案腸道清潔效果相當，口感更好，患者耐受性更好。

缺點：可能引起不适、惡心、嘔吐、腹痛及消化不良，高劑量比沙可啶可能導緻缺血性結腸炎，檸檬酸鹽的上市後可用數據比較有限。

指南中提到，患者主觀口味會影響腸道清潔的效果。口味無法接受組更容易導緻全結腸準備不足（P=0.011），或右半結腸準備不足（P=0.004）。

3、複方匹可硫酸鈉

優點：效果非劣于高容量PEG或2L PEG 抗壞血酸方案，耐受性好（容量低，口感好），出現全身不适、惡心、嘔吐等反應的發生率較 PEG ELS低。Meta分析顯示與PEG相比，患者更易完成腸道準備，願意再次服用的意願更高。

缺點：國内臨床數據較少。

複方匹可硫酸鈉清潔腸道的主要機制是枸橼酸鎂有滲透作用，軟化糞便；匹可硫酸鈉代謝産物有刺激作用，可刺激結腸蠕動。

4、硫酸鹽溶液

優點：清潔效果與2L PEG 抗壞血酸方案相當。

缺點：口感不佳，可能引起嚴重嘔吐，暫時性尿酸升高。

5、磷酸鈉鹽

優點：容量少，患者依從性好。

腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應少。

缺點：腎功能受損、高鈣血症，正在使用ACEI/ARB的高血壓患者可能繼發磷酸鹽腎病

指南不推薦常規用磷酸鈉作為腸道準備。

萬榮教授提到，目前我國也在大力推進結直腸癌的人群篩查計劃，提倡早診早治。要完成這麼大體量的篩查和相應的結腸鏡檢查，腸道準備工作不容忽視。提高腸道準備體驗，減輕痛苦和反複腸道準備的經濟負擔，對于提高患者結腸鏡檢查接受度是非常重要的；這方面複方匹可硫酸鈉等低容量方案有一定優勢。

同時我國人群體質、體表面積和國外人群還是存在一定差異，我國指南目前認為一般3L PEG劑量對于中國人群足夠達到高質量腸道清潔。所以具體方案的選擇應當根據實際情況而定，有待數據進一步完善。

分次給藥，腸道準備的最佳方案

目前各大指南均推薦分次給藥方案，相比于單劑量腸道準備方案，分次給藥所得腸道準備質量更高，患者耐受性更好，清潔效果更好。腺瘤檢出率優于前一天給藥方案。

舊版指南認為最後一劑腸道準備與結腸鏡檢查間隔應盡量縮短，不超過4小時。新版指南縮短了最後一劑腸道準備與結腸鏡檢查的間隔。若間隔時間過長，小腸排出的分泌物會使得鏡檢時盲腸和升結腸模糊不清。推薦在結腸鏡檢查前5小時内開始最後一劑腸道準備，并在無痛結腸鏡開始前至少2小時完成腸道準備。

研究表明分次口服瀉藥胃内存留的液體量和前一天給藥後禁食相似，禁食水時間與吸入性肺炎風險無明顯相關性，ESGE結合美國麻醉協會指南意見，作出了至少2h這一推薦。

腸道準備前的輔助措施

兩版指南均推薦結腸鏡檢查前一天攝入低纖維、少渣飲食；并對患者進行宣教；使用祛泡劑如西甲矽油；不建議常規使用促動力藥物或常規加用灌腸劑。

特殊人群的個性化腸道準備

對于一些特殊情況下的患者，雖然沒有足夠的證據支持做出明确推薦，但ESGE基于現有數據做了提出了一些建議。

▎便秘患者

ESGE指南認為無需進行特殊的腸道準備。不過《中國消化内鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）》建議可以在标準方案之外同時采取額外的措施。

我國指南結合國内外文獻以及我國人群的特征，認為包括慢性便秘、未嚴格按照要求進行腸道準備（如術前高纖維飲食、PEG服用量不足）、體重指數＞25kg/m2、年齡＞70歲、結腸外科手術史、伴有其他疾病（如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史等）、應用三環類抗抑郁藥物或麻醉劑等，是腸道準備不充分的危險因素，可适當采取其他輔助措施以改善患者的腸道準備情況，如采用4L PEG方案、内鏡診療前3天進食低渣飲食、使用促胃腸動力藥物、加強進行優化腸道準備的相關教育等。

▎炎症性腸病（IBD）患者

IBD患者在歐洲更為多見，ESGE推薦這類患者使用高容量或低容量基于PEG的方案。

▎妊娠哺乳期婦女

尚無足夠的研究數據，如确有結腸鏡檢查指征，可考慮PEG方案。乙狀結腸鏡檢查首選自來水灌腸。

▎消化道出血患者

下消化道出血患者推薦PEG方案。有單中心前瞻性研究比較了2L PEG和4L PEG方案對疑有炎症或癌性狹窄，伴出血或突發症狀患者的腸道準備效果，發現兩種方案腸道準備質量和病變檢出率相當，因此可考慮低劑量PEG方案以提高患者耐受度，減少高風險患者的等待時間。

總結

1、新版指南有了更多的證據支持，推薦意見更為詳細。

2、結腸鏡檢查前飲食、宣教、正确的輔助用藥有利于提高腸道準備質量。

3、改良後的PEG 佐劑方案患者依從性和耐受性好，腸道清潔質量高。

4、分次服用腸道清潔是一種在國外指南均推薦的腸道準備方案，患者滿意度高，腸道清潔質量高，息肉檢出率高。

5、對于特殊患者的腸道準備提出了一些建議，提倡綜合多方面因素進行個性化選擇。

萬榮

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