“臨界DDH總是疼，要不要手術？”“臨界感覺三不管，截骨、髋鏡到底值得不值得？不手術又疼怎麼辦？”這是我們經常能聽到的患者聲音。

什麼是臨界DDH？

大家知道DDH是髋關節發育不良，是髋臼對股骨頭包容不足，從而導緻關節無法穩定地負重，造成磨損與疼痛。那麼臨界DDH又是什麼呢？

我必須強調，臨界DDH是個影像學描述，而不是診斷。不同文獻将外側CE角在18°-25°或20°-25°定義為臨界DDH（BDDH）。這種僅僅使用CE角這個單一指标診斷DDH的方法，缺乏實際診斷和指導意義。

使用外側CE角這個指标來診斷DDH的方法起源于上世紀30年代X線剛剛在開始應用于臨床之時。當時對髋關節的觀察隻能通過X線平片，研究者通過觀察發現，外側CE角小于20度可能與疼痛、髋關節炎發生有關，所以就将外側CE角定義為“髋臼發育不良”的診斷标準。

随着認識與研究的不斷深入，我們逐漸認識到DDH不隻是髋臼的畸形，還包括股骨側的畸形，認識到DDH的狀态是随着生長發育不斷發展的，診斷名稱也從“髋臼發育不良”改成“發育性髋關節發育不良”。我們的影像武器從X線片，到CT，到MR，又到3D打印、VR、AR等新技術，觀察指标從二維發展到三維。現在，外側CE角不但不是唯一的DDH觀察指标，甚至從主要指标變為重要指标，又變成重要指标之一。

所以，臨界DDH隻是用來提示我們，髋關節可能存在不穩定的一個影像學指标。絕不能隻憑一個角度對髋關節做出診斷，更不能将其作為是否手術的依據。做手術是個非常重大的決定，必須慎之又慎。

哪些臨界可以診斷為DDH？

髋關節不穩定引起疼痛才可以診斷為DDH，那麼臨界DDH的患者是否存在髋關節不穩定，哪些患者可以診斷為DDH呢？

要确定髋關節存在不穩定，往往需要綜合觀察幾十個指标，并依據豐富的臨床經驗，謹慎作出明确診斷和手術建議。

首先，最基本也是最重要的是，特征性症狀。患者 “走多了疼”“累了疼”才是可能與DDH有關聯性的疼痛。

其次，體格檢查。在門診，醫生往往會要求患者走來走去，來觀察你的走路姿态；把你的腿擺來擺去做一些動作，其中很多動作都是在判斷髋關節的穩定性。

第三，從影像學指标來看，除了外側CE角，我們還至少需要使用臼頂傾斜角、T角等判斷髋臼外側的狀态；至少需要測量前CE角評價髋臼前方的覆蓋情況；至少需要看股骨的頸幹角和前傾角來觀察股骨的畸形情況；至少需要觀察髋臼和股骨頭的相對位置和形合狀況來判斷關節是否匹配；至少需要下肢全長片來判斷雙下肢的長短和力線。

第四，要看軟組織情況，比如檢查軟組織張力、髋周肌肉力量是否足夠是否平衡等。

第五，要從核磁上看髋關節發育不良的一些特征性的繼發表現，比如盂唇特定部分的增大、變形、損傷，和一些肌肉的代償性肥大。

還有，體重、運動習慣等也是需要考慮的影響因素。同等情況下，大體重、肌肉弱、下肢負載多，以及無運動習慣又忽然進行大負荷體育鍛煉的患者更容易發病。

一些容易混淆的其他疾病也必須排除，風濕、腰間盤源性疼痛、股骨頭壞死、臀肌攣縮……這些常見疾病也會引起髋部疼痛，必須加以鑒别。

如此看來，我們不能通過一張片子，更不能通過單一指标去判斷髋關節是否穩定。從我們的臨床經驗來看，影像學臨界DDH隻有不到20%被診斷為DDH，通過保守之後需要手術的更少。

臨界不是診斷，如果醫生告訴你是輕度DDH，這是明确診斷為發育不良，隻是程度比較輕。我們通常會建議進行保守治療一段時間，積極控制體重加專業的康複訓練比我們想象的更有效。

臨界DDH和撞擊FAI

臨界的患者有些會标簽：臨界 髋關節撞擊 盂唇損傷。

發育不良是靈活性有餘，穩定性不足，通常因為髋臼對股骨頭包裹不足；而撞擊則恰恰相反，是靈活性不足，髋臼對股骨頭覆蓋過多，運動時關節邊緣支撬造成異常活動。

這兩個看起來表現相反的問題，是否會同時發生呢？

答案是，會，而且很常見。

因為股骨頭是圓形，有多個方向，不同方向可能有不同表現。絕大多數臨界患者，存在外側覆蓋不足的同時，髋臼前側覆蓋過多造成撞擊。事實上，大多數臨界患者确實存在髋臼前方覆蓋過度，出現撞擊的典型疼痛，不是DDH的負重疼痛。

近期的一些研究進一步證明了這一點，大多數臨界DDH的關節軟骨磨損模式與撞擊相符，與典型的DDH損傷模式相去甚遠。

和DDH的診斷一樣，髋關節撞擊（股髋撞擊綜合征）也需要結合臨床查體、影像學資料以及确定症狀與撞擊的相關性來綜合作出判斷。如果患者的疼痛更多表現為坐矮闆凳、小汽車、經濟艙等屈髋後疼痛，關節鏡微創手術會是較好的選擇。

總而言之，“臨界”需要認真謹慎對待，其影響因素非常多，明确診斷需要豐富的經驗，而且大多數關節不穩定不需要截骨。

我們總院為進一步加強專科，已将304保髋團隊與301李春寶主任髋關節鏡團隊融合，将我們原304醫院跨年齡段保髋的特色進一步擴大，成為橫跨小兒骨科、成人關節科、運動醫學科三科的保髋中心，全面覆蓋從小到大（從新生兒、兒童、青少年到中老年），從輕到重（從保守治療、微創治療到毀損重建）全病種覆蓋的保髋中心。新的保髋中心将全面消滅“三不管”地帶，切實為臨界DDH患者解決問題。

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