我國抗凝VTE防治現狀

　　靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。《下肢深靜脈血栓形成介入治療規範的專家共識（第2版）》和國内外相關指南或證據總結中均指出，抗凝治療是VTE 防治基礎 。目前臨床上可供皮下注射的抗凝劑包括低分子肝素類、磺達肝癸鈉。低分子肝素是應用最廣泛的抗凝藥物。磺達肝癸鈉是一種新型抗血栓藥物，是間接 Xa 因子抑制劑。臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導緻注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對護理工作的滿意度和信任感。

　　一、常用皮下注射抗凝劑

　　二、注射工具選擇

　　◆抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大 。除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌内注射風險。

　　◆預灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、 活塞（橡膠）、針帽（橡膠）、推杆和/或注射針組成，其優勢在于有完好密封的包裝系統、高精度微量灌裝，劑量準确，應用方便。目前，預灌式抗凝劑均為帶注射針産品，針頭長度和外徑較普通1ml注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預灌式抗凝劑之間針頭規格參數差别不大。

　　三、适應證和禁忌證

　　1、适應證

　　◆ VTE預防：

　　① 大手術圍手術期患者；

　　② 存在VTE中、高危風險的卧床患者；

　　③ 高凝狀态且物理預防措施無效患者。

　　◆ VTE治療：

　　① DVT伴有PTE；

　　② 急性周圍型DVT伴有血栓延伸；

　　③ 中央型和混合型DVT；

　　④ 癌症相關血栓形成；

　　⑤ 口服抗凝效果欠佳的複發性VTE；

　　⑥ 肝硬化伴有門靜脈血栓形成；

　　⑦ 急性腦靜脈窦血栓形成；

　　⑧ 内髒靜脈急性血栓形成。

　　◆其它治療領域：

　　① 急性冠狀動脈綜合征；

　　② 彌散性血管内凝血；

　　③ 缺血性腦卒中；

　　④ 糖尿病腎病；

　　⑤ 由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反複自然流産等疾病的抗凝治療。

　　2、禁忌證

　　◆絕對禁忌證：

　　① 肝素或其衍生物過敏；

　　② 嚴重凝血功能障礙（與肝素治療無關的彌散性血管内凝血除外）；

　　③ 活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術後活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；

　　④ 急性感染性細菌性心内膜炎。

　　◆相對禁忌證：

　　① 急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；

　　② 嚴重肝腎功能不全；

　　③ 難以控制的高血壓；

　　④同時應用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質類固醇治療時，有增加出血危險。

　　四、知情同意

　　向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射适應證、禁忌證。

　　◆抗凝治療潛在風險：

　　① 血液系統異常，如出血、血小闆減少症、血小闆增多症；

　　② 免疫系統異常，如過敏/類過敏反應；

　　③ 消化系統異常，如一過性轉氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷；

　　④皮膚和皮下組織異常，如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫癜或紅斑、水腫或荨麻疹、疼痛等；

　　⑤ 肌肉骨骼系統異常，如骨質疏松（見于＞3個月長期治療）。

　　◆其它罕見不良反應：嗜酸粒細胞增多症、可逆性高鉀血症等。其中，不同部位出血、注射部位荨麻疹、水腫及疼痛較為常見。

　　告知患者及家屬抗凝治療的潛在風險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意後簽署《抗凝治療知情同意書》。

　　五、操作流程和步驟

　　1、注射部位

　　皮下注射部位主要為：

　　① 腹壁。腹壁是國内外公認的皮下注射首選部位——腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；所含神經纖維較少，痛感相對較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響；易被患者接受，便于操作。

　　② 雙側大腿前外側上1/3。此處皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠離大血管和神經， 相對大腿其它部位較為安全。

　　③ 雙側臀部外上側。此處為過臀裂頂點水平線與過髂嵴最高點垂直平分線相交而成的外上方1/4區域，捏皮較為困難，且不便于自我注射患者操作。

　　④上臂外側中1/3。此處皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發生肌内注射風險較低。

　　不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。

　　兒童患者因腹部區域皮下組織層較薄，注射部位最好選擇臀部或大腿 。

　　推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優選腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋緣下1cm，下至恥骨聯合上1cm，左右至臍周10cm ，避開臍周2cm以内。

　　推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，如對兒童患者，适宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨産前48h）患者選擇腹壁注射時，經B超測定雙側前上側腹部、前下側腹部、中上側腹部、中下側腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在确定皮下組織厚度大于注射針頭直徑後，予以左右腹部輪換注射。

　　2、注射體位

　　腹壁注射——臨床常見體位為平卧位、 坐位、屈膝仰卧位。

　　平卧位時，雙腿呈伸直狀态，因此腹肌緊張，腹壁皮膚張力大，皮膚皺褶不易提捏或捏起較薄；

　　坐位時，針尖不易固定、藥物積聚不易擴散，易導緻局部疼痛和皮下出血。體位選擇應确保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，使藥液直接注入皮下組織内，最大限度減輕疼痛和皮下出血。

　　推薦意見3：腹壁注射時， 患者宜取屈膝仰卧位，囑患者放松腹部。

　　上臂外側注射——臨床常見體位為平卧位、坐位。患者配合程度常與年齡、疾病狀态和受教育程度相關。平卧位注射時，三角肌能夠完全放松；坐位時，上臂常見擺放姿勢有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展90°（置于椅背。上臂自然下垂可使三角肌基本放松，但不易掌握進針深度和角度；上臂叉腰可一定程度解決上臂自然下垂的操作難度，但需要患者配合；上臂外展90°（置于椅背）既有利于上臂外側皮下和肌肉組織放松，又不影響注射角度，且患者易于接受，擺放時應囑患者放松肩部。操作前應考慮衣袖松緊度和厚度等影響注射部位暴露的因素。

　　推薦意見4：上臂外側注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射時上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。

　　3、注射部位輪換

　　有規律地輪換注射部位，避免在同一部位重複注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不适症狀。

　　輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區域内輪換。

　　◆不同部位間輪換方法：将腹部分為4個區域， 每側上臂、大腿、臀部各為1個區域，每次注射一個區域，并按順時針方向輪換注射區域。

　　◆同一注射部位内輪換方法：表盤式輪換（以肚臍為中心按表盤式将腹部分12個象限，周一至周日每日規律輪換注射部位）和十字分時分區（以肚臍為中點作十字線，将腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部）。

　　近年來，抗凝劑腹部皮下注射定位卡已在逐步推廣應用。此卡中間大孔為禁止注射區域，其餘小孔按數字自小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔， 能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規律進行輪換。

　　推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。

　　4、注射前是否排氣

　　抗凝劑注射前排氣易緻針尖藥液殘留，由于其特有的藥理作用， 有誘發并加重注射部位皮下出血可能。目前， 臨床上常用抗凝劑多為預灌式注射劑型，針筒内預留 0.1ml 空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗内，使得針筒和針梗内無藥液殘留，既保證劑量準确，又避免針尖上附着藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結發生。

　　推薦意見6：推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，将針筒内空氣輕彈至藥液上方。

　　5、注射角度

　　成人皮下組織厚度可因性别、身體部位和體重指數不同有很大差異。中國人群皮膚與皮下脂肪厚度情況與其它國家類似， 皮膚平均厚度：上臂1.91mm ，腹壁2.47mm；皮下脂肪平均厚度：上臂7.23mm ，腹壁12.14mm 。因此，無論是上臂還是腹壁注射，均建議提捏皮膚穿刺。

　　推薦意見7：左手拇指、示指相距5～6cm ，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。

　　6、注射前是否抽回血

　　皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導緻針尖移位，加重組織損傷。

　　推薦意見 8 ：注射前不抽回血。

　　7、注射速度與拔針

　　延長皮下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生，但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。國内現有文獻及相關 meta 分析 建議，注射過程中采用推注時間為 10 s ，然後停留 10 s的方法，可明顯減少注射部位皮下出血發生率和出血面積。

　　推薦意見 9 ：持續勻速注射10 s ， 注射後停留10 s ，再快速拔針。

　　8、注射後是否按壓

　　傳統皮下注射拔針後用無菌棉簽按壓穿刺點片刻，但按壓不當（時間過短、時間過長、用力較大等）均易引起毛細血管破裂出血。預灌式注射劑針頭較普通 1 mL 注射器短、細，創傷小，通過預留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織内藥液溢出和拔針時殘餘藥液滲入皮下。有研究報道，按壓 3～5 min 能明顯降低穿刺部位出血風險。另有文獻報道，長時間（ ＞10 min）按壓後出血發生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果。

　　推薦意見 10 ：拔針後無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5 min 。

　　9、注射後是否熱敷、理療

　　注射後瘀斑發生與藥物注入肌肉層直接相關，為了避免其發生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進入皮下組織，避免進入肌肉層。同時為避免皮下出血或硬結，注射後禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉。

　　推薦意見 11：注射後注射處禁忌熱敷、理療。

　　六、抗凝劑皮下注射相關并發症及處理對策

　　1、皮下出血

　　皮下出血的原因：

　　① 因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血風險；

　　②注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入，延長針頭在組織内行程，增加針頭與皮膚和皮内接觸面積，擴大組織損傷面積；

　　③ 腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層，造成不必要的組織損傷。

　　臨床表現為：瘀點（＜2mm）、紫癜（3～5 mm ）、瘀斑（＞5mm）、血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）。

　　處理對策：

　　① 記号筆标記皮下出血範圍，嚴密觀察并記錄。

　　②臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、雲南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。

　　硫酸鎂濕敷貼主要利用其高滲透壓平衡原理，能緩解組織損傷後的反應；水膠體敷料通過減輕腫脹和疼痛，防止組織壞死而發揮作用；雲南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和抑制炎性物質釋放；多磺酸黏多糖乳膏能防止淺表血栓形成，阻止局部炎症發展并加速皮下出血吸收。

　　2、疼痛

　　諸多因素如本身基礎疾病、 注射周圍環境、注射部位、針頭型号（長度、直徑）、針頭 /藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進針角度、進針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度。對于兒童患者，尤其是有過注射經曆的患兒，注射疼痛感和針頭尖銳部分帶來的視覺感均會使其産生抵觸情緒，陪同家長人數多也會增加患兒的恐懼感。

　　處理對策：

　　① 非預灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭；

　　② 注射時避開毛囊根部；

　　③ 複合碘棉簽消毒并完全待幹後再注射；

　　④ 針頭距離皮膚高度适中， 以腕部力量穿刺， 進針輕、穩、準；

　　⑤ 注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續疼痛時， 應檢查和評價注射方法是否得當；

　　⑥兒童患者應限制1～2名家長陪同， 指導家長注射過程中配合引導患兒注意力轉移。

　　3、滲（漏）液

　　滲（漏）液的原因：

　　①針尖漏液：預灌式注射劑不排氣較少會發生針尖滴液，排氣易導緻注射前針尖藥液殘留和滴漏；

　　② 皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出于皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射後針頭停留時間過短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關，其中針頭停留時間過短是主要原因。

　　處理對策：

　　① 預灌式注射劑注射前不排氣，推注前确保空氣完全在藥液上方，藥液推注完畢将0.1ml空氣推入注射器乳頭以排出殘餘藥液，針頭停留10 s後快速拔出；

　　② 拔針後如發現皮膚滲液，則需适當壓迫，壓迫力度以皮膚下陷 1cm為宜。

　　4、過敏反應

　　過敏源可為肝素類制劑或預灌式注射器中的橡膠組件。

　　局部過敏症狀主要有皮疹，并伴有瘙癢、麻木感。全身性過敏症狀較為罕見，低分子肝素的全身反應主要為HIT。

　　處理對策：

　　① 注射前充分評估患者過敏史，存在肝素類藥物過敏或 HIT 病史者禁用。

　　② 注射後發生 HIT患者，可選擇阿加曲班等非肝素類抗凝藥物，需停用低分子肝素并選擇替代抗凝用藥。

　　③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質激素類藥物；退熱貼含有桉葉油、薄荷油、薰衣草油等成分，外貼應用可在降低局部皮溫、減慢神經傳導速率的同時，兼有止癢、止痛、化瘀、消腫的作用。

　　5、彎針、斷針

　　彎針、斷針的原因：

　　① 注射前泡罩包裝分離及預灌式注射劑拿取方法不當，導緻針頭彎曲；

　　② 注射時體位擺放不當，局部肌肉張力高；

　　③ 注射過深，導緻針頭彎曲或針體折斷；

　　④ 注射過程中患者扭動身軀。根據斷針外露程度，分為斷端部分顯露于皮膚、斷端與皮膚相平或斷端全部沒入皮膚下。

　　處理對策：

　　① 安慰患者，保持原有體位，防止斷針向肌肉或深部組織陷入。

　　②避免情急之下采取摳、擠等方法，造成局部組織紅腫、破潰，加重取針難度和局部組織感染， 甚至導緻斷端針頭遊走、移位。

　　③斷針部分顯露于皮膚外，護士可用無菌鑷子或蚊鉗夾針拔出；斷端與皮膚相平，斷面可見，可用左手拇、食二指垂直向下，按壓斷針周圍皮膚使之下陷，使斷面露出皮膚，右手持無菌鑷子拔出；斷端完全沒于皮下或肌層，可在X 線定位下，局部切開取出。

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