在日常生活中，我們處理問題常常依據經驗來處理，這種經驗有的來自于他人的學習，比如讀書、看電視、看新聞等，有的來源于自己過去的一些親身體驗和經曆。這些經驗有時能夠幫助我們快速地找到處理問題的辦法，但更多的時候隻是變成了我們條件發射的結果，而不是一種思維邏輯的結果。同樣，在工廠改善推進活動中也存在類似問題。那麼我們該如何解決這個問題呢？以下将通過一個最近發生的真實新聞來進行解析。

一、案例簡析

新聞：某派出接到報警，某軸承廠附近 酒店有人鬧事。經了解，原來幾天前，家人帶 1 歲多童童來某酒店吃飯，中途，服務員給火鍋添酒精時，又被同事叫出去端菜，這個時候意外發生了 ... 吃完飯的小童童走到配餐櫃前，看到這個裝有酒精的塑料杯子就端了起來。以為是水，然後 ...

看完這則報道，請問，作為店主，這是什麼問題？該如何防止此類事故的再發生？

估計很多人的第一反應就是危險品管理問題，應加強危險品管理，責任落實到人；第二可能想到塑料杯子問題，應該防錯管理，改用專用容器（如果在制造工廠待過的話，最常想到的就是這個）；第三….

以上給出的原因和對策都非常正确。但是，請問：第一，到底有多少可能的方案？第二，這些方案之間有沒有内在邏輯關系？難道真的隻是靠經驗背誦出來的？

二、思路方法

作為一名店主，一名管理者，肯定希望知道上述問題的答案，更希望自己能夠掌握找出所有可能的原因和對策的方法。以下表格中的思路則提供了這種方法。

不同問題的解決思路

對标法：對标就是對比标杆找差距，引申為與标準作業對比，通過與當前的操作方式的對比，找出與标準操作不一緻的地方，即找出了問題點。

五個為什麼（5W）：豐田為了找出真正的原因，會重複問五個“為什麼”，因而把這種方法也成為“五個為什麼”法。當然，也可能實際隻需問三次，也可能問六次。

價值流分析法：是從流程角度進行的一種分析方法，在生産中，價值流是指産品通過其基本生産過程所要求的全部活動。

防錯法：日文稱POKA-YOKE，又稱愚巧法、防呆法。意即在過程失誤發生之前即加以防止。是一種在作業過程中采用自動作用、報警、标識、分類等手段，使作業人員不特别注意也不會失誤的方法。

三、案例分析

1、發生型問題分析

首先，這件事故可以判定為一起發生型問題，這是因為，她沒有遵循當前的标準作業。

盡管酒店沒有明确的書面的作業指導書，教導服務員如何添加酒精，但我們可以根據三現主義進行現場調查，（1）橫向對比：除了這位出了事故的服務員外，其他服務員也都按相似的方法添加過酒精；（2）縱向對比：這位服務員不是新員工，因而也不是第一次添加酒精。由此，很容易發現，該酒店存在隐性的或者不成文的作業标準。

結合新聞描述，該服務員存在的問題在于她沒有把酒精帶走，換句話說，該服務員此前或其他人沒有出現安全事故是因為她/她們一直随身監管着酒精。因而推斷，酒精在服務員監控範圍内（即随身攜帶）是酒店此前不成文的一條作業标準。

因此判斷，這位服務員沒遵守随時監控酒精的規則，當然也沒有防錯對策。找出這條現場的原因，則開始使用五個為什麼和how，找出問題的真因和對策。事實上，在豐田，出現問題詢問的第一個問題是“有沒有按照标準化執行”。

通過使用五個為什麼，找出真因：無提醒設置。可能的對策：将杯子與手臂用彈簧繩綁在一起；設置專人管理酒精的使用量和回收時間；在配餐櫃上安裝酒精放置感應和報警器等；

防錯法：顔色管理、氣味管理，如酒精中添加有異常氣味或特殊顔色，方便小孩區分酒精與飲料；這樣即使服務員未遵守标準，也能盡可能避免誤食事故的發生。

2、設定型問題分析

除了上述方法，我們是否還能找出其他可能的對策呢？當然可以，可采用價值流分析法，這種方法又可分為單流程價值流分析法和全流程價值流分析法。

價值流分析法是指從流程的價值角度出發，找出盡可能多的能實現該價值的其他辦法。其中單流程價值流分析法指的是對某一段流程進行價值分析，找出實現該流程價值的所有可能辦法；全流程價值流分析法指的是從全流程出發，找出全流程中實現核心價值的所有可能的方法，一般涉及到新方法、新工藝的采用。

根據三現主義，可找出服務員正常的操作流程：（1）用塑料杯子将酒精從酒精存放處運送到配菜櫃——（2）将塑料杯子放在配餐櫃上——（3）服務員将剩餘酒精帶回

2.1 單流程價值流分析法

用單流程價值流分析法分析如下：

流程1：流程1的價值在于将酒精從存放處轉移到餐桌，因此運送的實現方式有：塑料杯子、專用器具、管子…

流程2：流程2的價值在于臨時放置酒精杯子，因此放置的實現方式有：放在配菜櫃桌面上，放在配菜櫃專用密封盒中，放在其他帶特殊設置的櫃子中…

流程3：同流程1

2.2 全流程價值流分析法

通過分析流程1/2/3，可知全流程的價值是加熱火鍋，也就說将酒精帶到餐桌、放到配餐櫃上、帶走多餘酒精等，其所做的全是為了完成一次加熱火鍋的目标而展開的。由此，從全價值流分析，可想到的火鍋加熱方法有：固體酒精、煤氣罐、天然氣、電磁爐、木炭….。

3、對策選擇

通過以上分析，可以找到很多種方法來處理這次的酒精誤食事故。那這麼多種對策，該如何選擇呢？可參考下表格。

四、基本結論

掌握了以上的分析思路，就可以很容易地找出可能存在的問題以及相應的對策。 “請示工作說方案，彙報工作說結果，檢讨工作說流程”，本文即是從流程上進行了檢讨和分析。

當然，在實際分析應用中，我們還可以借用魚骨圖等分析工具，但應該注意的是魚骨圖是一種靜态分析工具（或者說橫向分析工具），在結合上述三種方法分析時使用效果才更佳。

“豐田重視結果，但同時也重視獲得結果所采用的方法。”如果掌握了上述分析方法，就會對這則新聞後半部分中警察的處理方式産生嚴重懷疑了。新聞中負責協調處理的警察采用了各打五十大闆的處理方式，認為酒店存在過錯，但家長一方也存在過錯，認為家長監管不嚴。竊認為，家長沒誤喝已經是天大的萬幸了，更大的萬幸是那些酒店的服務員也還從沒出現誤喝事故，你說呢？

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