糖尿病足患者怎麼吃更健康？

“王阿姨，我看您最近幾天的飲食要麼是大魚、大肉，太油膩，要麼是鹹菜、蘿蔔，沒營養，這樣既不利于您血糖的控制，也不利于您足部潰瘍的愈合啊！”

“醫生給我用藥了，造口師也幫我清理了，最近好多了，再說這潰瘍關吃飯什麼事呀？”

“關系可大了，現在讓我來跟您聊聊糖尿病足的營養治療——低碳水化合物膳食吧。”

對于糖尿病足患者一般采用何種治療方式？

糖尿病足的治療，應倡導在由臨床營養師、糖尿病專家、骨科和/或血管外科醫師、造口傷口治療師、足部矯形師及足病治療師等組成的糖尿病足治療中心，進行包括生活方式幹預、血糖控制、各種外科治療、創面管理等在内的多學科聯合治療方式。

為什麼要對糖尿病足患者實施營養治療？

營養治療作為生活方式幹預的重要組成部分，對于因足部或其他部位創面限制體能鍛煉的這一大類糖尿病患者而言尤為重要。難以愈合的創面同時還伴有持續且大量的血漿滲出及蛋白質丢失，創面組織甚至全身炎症反應應答機制亢進，此類患者需要更為積極地進行蛋白質及其他供能物質補充，此時如何科學有效地提供相應營養支持，也是臨床工作者非常關心的問題。

糖尿病足患者營養治療目标是什麼？

綜合2019年美國糖尿病學會(American DiabetesAssociation，ADA)糖尿病醫學管理标準、美國成人糖尿病及糖尿病前期患者營養治療專家共識、中國2型糖尿病防治指南(2017)、中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識及中國糖尿病醫學營養治療指南(2015)指導意見，推薦糖尿病足病患者營養治療目标：體重、糖化血紅蛋白、血壓、血脂。有證據指出為達到控制糖化血紅蛋白、甘油三酯和體重的目标應使用低碳水化合物膳食。

什麼是低碳水化合物膳食？

低碳水化合物膳食（low-carbohy-drate diet，LCD）是治療性膳食的一 種 ，指碳水化合物供能比例小于膳食總能量40%的膳食模式。

但是，妊娠或哺乳婦女、兒童及伴/潛在飲食行為紊亂患者并不适合采取該飲食方式。另外，低碳/極低碳飲食因其存在引起酮症進而誘發代謝性酸中毒的潛在風險，故應避免在合并腎髒損害患者群體的應用；且低碳/極低碳飲食有潛在低血糖風險，在口服鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑的患者群體中應謹慎應用。

如何做好糖尿病足患者的低碳水化合物膳食治療？

1.宏量營養素

碳水化合物：碳水化合物的攝入量及其引起的胰島素分泌反應是引起血糖變化的關鍵因素，對攝入的碳水化合物進行精确/經驗計量，是控制血糖達标的重要手段。用精确量，如100g、1碗、半勺等，向患者進行宣教。

根據患者的具體情況和耐受能力确定碳水化合物的攝入量，一般為50~130g/d，或占每日總熱量的14%~40%。有證據推薦在碳水化合物的攝入中盡可能選擇高質量碳水化合物，即高營養密度，富含膳食纖維、維生素及礦物質，少添加或不添加糖、脂肪及鹽的碳水化合物。食用低碳水化合物蔬菜(如西藍花、花椰菜、黃瓜、卷心菜及其他)；一些患者易将土豆、 山藥等根莖類蔬菜中所含的碳水化合物忽略，将其與綠葉菜歸為一類，最終導緻碳水化合物攝入超限，實踐中必須要向患者詳細說明。

蛋白質：應根據患者的腎功能情況和食欲确定攝入量。在非嚴格生酮飲食情況下 ，推薦蛋白質每日攝入量為每kg體重1.0~1.5g或每日總熱能的15%左右。有研究指出，對于确診合并營養不良的糖尿病足病患者，應給予1.0~2.0g/kg蛋白質，并特異性補充谷氨酰胺及精氨酸，有助于創面愈合。蛋白質應來源于家禽類、魚類、貝殼類、蛋、奶酪、堅果及植物果實，控制來源于紅肉的蛋白質，增加植物蛋白的比例。

脂肪：應根據患者的每日總熱能需求和選擇的LCD類型對脂肪供能比例的要求，以脂肪補足剩餘熱量。

多攝入不飽和脂肪酸 ，控制飽和脂肪酸比例，使飽和脂肪酸多來自于中鍊甘油三酯；通過天然食品補充足量n-3多不飽和脂肪酸，不推薦使用n-3多不飽和脂肪酸補充劑。進行健康教育時，告知患者及家屬從乳制品、肉類、植物油、大豆、堅果等多種食物中均衡攝取優質脂肪，選擇合适的烹饪用油，同時避免油炸食品、含氫化植物油糕點等的攝入。

膳食纖維：應補足膳食纖維，推薦糖尿病及合并足病患者，其膳食纖維攝入量與健康人群攝入量至少保持一緻，為(14g/4185.8 kJ，相當于14g/1000 kcal)，或為男性每日攝入38g，女性攝入25g。

2.微量營養素

維生素A：糖尿病足創面的愈合過程主要分為血小闆聚集、白細胞參與抗感染、纖維母細胞遷移/增殖及肌纖維細胞重塑4個階段，而維生素A貫穿創面愈合全程：在抗感染階段，維生素A缺乏可影響B細胞及T細胞功能，使抗體合成大幅減少；在纖維母細胞增殖及肌纖維細胞重塑階段，維生素A缺乏又将影響上皮細胞産生、膠原蛋白連結以及肉芽組織形成。故推薦有條件的患者，在短期内特異性補充維生素A 10000-25000 IU/d。

維生素B：維生素B由硫胺素、核黃素、吡哆醇、葉酸、泛酸鹽和钴胺素組成，是參與白細胞形成的酶反應和創面愈合的合成代謝過程中必不可少的輔因子。

維生素B9，即葉酸，在糖尿病創面動物模型中觀察到經特異性補充3 mg/(kg·d)，可使創面愈合時間明顯縮短，創面愈合率明顯升高；維生素B12衍生物甲钴胺可有效改善糖尿病相關神經病變引起的下肢感覺異常。因此，推薦補充複合維生素B族。

維生素C：維生素C除參與免疫細胞形成巨噬細胞過程，還可在膠原纖維間形成額外膠連，以增加膠原蛋白的強度及穩定性。目前推薦維生素C補充量在單純創面患者為500mg/d，在複雜創面患者為2g/d。

維生素D：在靜脈性下肢潰瘍、經檢測合并維生素D缺乏患者特異性補充維生素D，可使創面面積明顯縮小。糖尿病患者補充維生素D，最低劑量100mg/ D (4000 IU/ D)，可顯著降低血清糖基化酶、糖化血紅蛋白和胰島素抵抗指數，有助于控制血糖反應和改善胰島素敏感性。

鋅：皮膚是人體中含鋅量居第3位的組織結構，鋅缺乏必将導緻皮膚組織結構的改變和破壞，引起皮膚屏障功能減退，形成創面，甚至潰瘍。

低劑量鋅補充劑（＜25mg/d）可顯著改善空腹血糖、胰島素抵抗、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇；高劑量補充鋅（＞25mg/d）有利于糖化血紅蛋白和胰島素抵抗。但須注意，鋅超量将影響其他微量礦物質，如銅、鐵的吸收利用，導緻其他生理問題。

鐵：鐵劑補充對于糖尿病足患者的顯著增益，主要體現在3個方面：其一，鐵通過參與脯氨酸及賴氨酸的羟基化過程，促進膠原蛋白合成；其二，糖尿病足患者由于營養不良、創面滲血等多種原因合并有不同程度貧血，鐵劑補充或成為改善患者貧血狀況的有效方式；最後，鐵可以與糖蛋白結合，形成乳鐵蛋白，經腺上皮細胞分泌後，起效于創面感染階段。

關于補充劑量推薦，建議結合患者血液常規及鐵代謝化驗結果，制定個體化補充目标，予口服或/和靜脈補充。

小結

LCD作為一種經濟簡便的非藥物幹預手段，可輔助糖尿病足患者臨床治療，改善成本效益，減少藥物用量，延緩病情進展，促進潰瘍愈合。臨床護士可根據患者知識水平、飲食習慣和個人意願，選擇短期LCD幹預，在進行LCD幹預時，應密切維持臨床護士、臨床醫師及臨床營養師的多方合作，以患者利益為中心。

參考文獻：

[1]曾本拓,都繼微. 2型糖尿病患者低碳水化合物膳食管理的證據總結[J]. 中華護理雜志,2022,57(14):1756-1765.

[2]中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會,中華醫學會腸外腸内營養學分會,中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足學組. 糖尿病足病醫學營養治療指南[J]. 中國組織工程研究,2019,23(35):5682-5689.

作者簡介

文章作者：宋希争 何正坤

作者單位：濱州市人民醫院介入血管外科 廈門大學附屬第一醫院

本文最終解釋權歸作者所有

封面圖由沙坪壩區中醫院提供，圖文無關

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