【臨床病史】

患者，女，61歲，因腰骶部痛1年，加重伴左下肢麻痛20天入院。查體：腰椎活動略受限。骶1、2棘突壓痛及叩擊痛（ ），左下肢放散痛，放散至足踝，四肢、軀幹及鞍區感覺未見明顯異常。

【實驗室檢查】

所有檢查均為陰性

【影像表現】

CT平掃

MRI平掃

MRI增強

MRI平掃對比圖

MRI增強對比圖

問題一、請選擇您認為異常的解剖部位？多選

A椎體、B終闆、C間盤、D附件、E椎管、F骶管

問題二、鑒别診斷最有意義的描述是？多選

A 椎管、骶管内富血供病變

B 椎管内病竈位于硬膜外

C 骶1/2椎體骨質後緣受侵，信号升高

D椎管内脂肪瘤，T1WI及T2WI均為高信号

E骶骨、骶管骨質破壞，考慮脊索瘤

問題三、您的診斷是？多選

A蛛網膜囊腫

B神經纖維瘤

C神經鞘瘤

D脊索瘤

E脂肪瘤

F血管瘤

【病史分析】

老年女性，因腰骶部痛1年，加重伴左下肢麻痛20天入院。查體：腰椎活動略受限。骶1、2棘突壓痛及叩擊痛（ ），左下肢放散痛，放散至足踝。以上表現高度提示腰骶部病變。

【實驗室檢查分析】

未見異常。

【影像分析】

CT平掃

如圖所示，紅色箭頭可見骶管及雙側骶孔擴張，内見啞鈴型軟組織密度影，綠色箭頭所示骶骨後緣骨質受侵呈骨質破壞。

如圖所示，紅色箭頭可見不規則形異常信号，軸位呈啞鈴型，病竈前緣侵及骶1、2椎體後緣，綠色箭頭見骨質局部破壞，病竈T1低信号，T2稍高信号，壓脂像明顯高信号，信号尚均勻，腰4-5、腰5骶1椎間盤向後方突出，硬膜囊受壓，藍色箭頭可見腰4-5椎間盤後緣纖維化小點狀T2高信号，提示纖維環後緣撕裂。本例骶1-2椎間盤形成，骶1椎體腰化不完全。

如圖所示，分别為T1WI增強矢狀位、冠狀位、軸位，T1WI增強矢狀位與T2WI壓脂像非常相像，注意椎管内腦脊液信号，T1WI增強為低信号與T2WI壓脂像高信号正好相反。紅色箭頭所示病竈明顯強化，呈亮燈征感覺，清晰顯示病竈範圍，綠色箭頭所示為病竈侵及骶1椎體後緣形成不規則形骨質破壞區。

按部位彙總：

紅色箭頭：病竈位于骶1-2椎體水平，軸位呈啞鈴型，CT見骶1-2椎體後緣受侵、骨質破壞；MRI見病竈主體沿骶管及雙側骶孔生長，以左側骶孔為著，T1低信号，T2稍高信号，壓脂像高信号，接近腦脊液信号。

綠色箭頭：骶1-2椎體後緣見信号向内部侵犯，邊緣毛糙。

綠色箭頭：腰4-5、腰5骶1椎間盤向後方突出，硬膜囊受壓，藍色箭頭可見腰4-5椎間盤後緣纖維化小點狀T2高信号，提示纖維環後緣撕裂，需警惕未來椎間盤脫出可能。

【報告模闆】

描述：腰椎生理曲度存在，序列規整。所見椎體骨質邊緣變尖、T1WI及T2WI均呈不均高信号，壓脂像均勻低信号。腰4-5、腰5骶1椎間盤向後方突出，硬膜囊受壓。骶1-2椎體水平骶管及雙側骶孔擴大，内見啞鈴型異常信号，大小約6cmx5cmx3.5cm，T1WI低信号，T2WI稍高信号，壓脂像高信号，病竈侵及骶1-2椎體後緣骨質，增強明顯強化。

結論：骶1-2椎體水平骶管及雙側骶孔占位性病變，侵及骶1-2椎體後緣骨質，考慮神經源性或脈管源性腫瘤，建議進一步檢查

腰椎退行性改變

腰4-5、腰5骶1椎間盤突出

【小結分析】

正向邏輯分析：

老年女性，腰骶部疼痛、放射至腿部。CT及MRI見骶管及雙側骶孔擴大，見軟組織腫物，病竈沿骶管及骶孔生長，符合神經源性腫物生長特點，所以報告考慮神經源性腫瘤；但病竈侵及椎體後緣，需要考慮惡性神經源性腫物或者脈管源性腫物、脊索瘤或骨巨細胞瘤；特征性的是病竈的T2WI與壓脂像信号相差太明顯，T2WI顯示軟組織腫物的信号特征，壓脂像和T1WI增強的信号基本一緻，非常高，呈典型的亮燈征感覺，該特征在肝髒腫瘤最明顯，最典型的是海綿狀血管瘤。所以需要考慮神經源性腫瘤、脈管源性腫瘤、脊索瘤或骨巨細胞瘤。

排除法分析：

本例需要考慮神經源性腫瘤、脈管源性腫瘤、脊索瘤、骨巨細胞瘤、脂肪瘤、蛛網膜囊腫。

1、神經源性腫瘤是最典型的椎管内腫瘤，可以位于髓内外，分為神經纖維瘤和神經鞘瘤，神經纖維瘤為Antoni A型神經細胞，細胞結構細密，神經鞘瘤為Antoni B型神經細胞，細胞組織結構松散，多見囊變、壞死，二者信号不均，增強明顯強化，神經鞘瘤囊變壞死無強化。本例無法排除。

2、脈管源性腫瘤，包括淋巴管瘤及血管瘤，特征為典型的長T2或T2高信号，尤其在壓脂像呈明顯與自由水一緻的高信号，非常典型的亮燈征，淋巴管瘤因塑形性生長，增強無強化或環形強化為特征，本例不符合，血管瘤可以為結節狀、團塊狀或者不規則形，T2稍高或高信号，壓脂像呈明顯高信号，增強明顯強化。在肝髒腫瘤鑒别診斷中，用非常長的TE時間來實現重T2WI可以鑒别血管瘤和囊腫，血管瘤畢竟還是有實性成分，而肝囊腫是純自由水信号，具有遠長于血管瘤的T2時間，所以在重T2WI圖像中，血管瘤信号沒有肝囊腫高可以進行鑒别。有文獻提示椎管血管瘤少見，部分血管瘤可能首先起源于骨質，後向椎管内生長，本例重心偏于骶管内，向雙側骶孔及骶骨骨質推移生長感覺，這點符合神經源性腫瘤，但信号特征非常符合血管瘤，且血管瘤可以具有對骨質進行壓迫吸收，需要考慮本病可能。

3、脊索瘤，生長于枕骨斜坡及骶骨為特征的腫瘤，即脊柱的首尾兩端，對骨質侵襲破壞，可以向四周侵襲生長，重心位于骨質來源，信号不均，增強明顯強化，本例信号符合，形态不符合，概率明顯減低。

4、骨巨細胞瘤，除典型長骨幹骺端生長腫瘤外，可以生長于骶骨的腫瘤，需要與脊索瘤鑒别，有文獻提示脊索瘤位于高位骶骨、骨巨細胞瘤位于低位骶骨，且骨巨細胞瘤具有橫向生長特性，信号不均，增強明顯不均強化。本例不符。

5、脂肪瘤，多生長于椎管内，伴或不伴其他發育畸形，因富有純脂肪成分，T1WI及T2WI高信号，壓脂像低信号，本例不符。

6、蛛網膜囊腫，椎管内的囊腫除了考慮蛛網膜囊腫外還有前腸源性囊腫，二者區别在于前腸源性囊腫位于椎管脊髓腹側，以頸胸交界區多見，蛛網膜囊腫多位于脊髓背側，因富含自由水，T1WI低信号，T2WI高信号，壓脂像高信号，二者高信号沒有區别，增強無強化，對周圍組織沒有破壞。

【手術記錄】

手術名稱：骶椎後路椎管内腫物切除術

手術記錄：開窗将硬膜牽向内側，可見腫瘤組織，腫物呈淡褐色，質軟，表面血管豐富。用神經剝離子将腫物自蒂部完整切除，大小約2.5cm×2.5cm×1.2cm。查硬膜囊内無出血。術中診斷：考慮血管瘤可能性大。

【病理結果】

海綿狀血管瘤

【出院診斷】

椎管内海綿狀血管瘤

【問題答案】

問題一 AEF

問題二 AC

問題三 F

【簡問簡答】

假定您具有一定的物理學知識，對基本磁共振原理略懂一些。以下問題對具體一些問題進行科普性的解答，高年資醫生請自動跳過，青年影像醫生、臨床醫生、進修生、規培生看看有意義，因為這也是筆者在學習磁共振成象時的一些疑問和找到的答案。

問題一：FS和STIR相比各有什麼優缺點？

FS壓脂技術在MR機器（GE、西門子、飛利浦）操作界面中都是顯示為Fat Saturation（脂肪飽和法）或Fat suppress，正式名稱應該是頻率選擇飽和法，二者簡寫都是FS，主要采用化學位移選擇飽和技術（Chemical Shift Selective Saturation CHESS）。該技術利用脂肪和水質子化學位移效應，預先發送脂肪飽和脈沖，脂肪信号被抑制無法讀取，再施加真正成像脈沖，讀取水質子的信号顯像，達到壓脂目的。是最廣泛應用的壓脂技術，壓脂均勻，圖像質量高，主要應用于高場強、缺點是場強均勻度要求高、采集時間長。

STIR壓脂（Short TI Inversion Recovery）短反轉時間反轉恢複序列。人體組織中脂肪組織的T1時間（縱向弛豫時間）最短，1.5T場強的時間約200-250ms，在FIR（快速反轉恢複序列）中設置TI（反轉時間）的數值為脂肪組織T1（縱向弛豫時間）的69%，約為140-175ms，脂肪信号被壓制無法采集，達到壓脂目的。優點：場強依賴低。對磁場均勻度要求低。缺點：圖像質量略差，不能用于增強掃描，部分血腫信号可能減低（因與脂肪T1時間相同）。

問題二：反相位信号特點及臨床應用診斷？

Dixon于1984年在Radiology期刊發表論文，闡述了通過兩種組織的相位差異分别産生水質子和脂肪質子MR圖像的機制，簡稱水脂分離技術，被稱為Dixon技術也就是同反相位成像，在磁共振成像中得到廣泛應用。同反相位成像物理基礎是化學位移，脂肪和水質子的共振頻率之間化學位移為3.5ppm（百萬分之一）。1.5T場強下，脂肪和水質子在橫向磁化矢量方向依次出現同相、反相，間隔時間為2.2ms。如下圖所示（引自 輕松學習磁共振成像100問），時間為0ms時，脂肪和水質子在同一方向，為同相位，過了2.2ms後，脂肪和水完全成為反方向，為反相位，然後再依次進入下一個同反相位循環。

反相位具有以下成像特點：

1、組織中水脂混合成分信号明顯衰減，主要通過FS壓脂。分為三種情況，

a組織水質子遠大于脂肪質子，或者沒有脂肪，假定水質子95%，脂肪質子5%，那麼經過壓脂後水質子和脂肪質子互相抵消5%，剩餘信号90%，信号基本變化不大；

b組織水質子和脂肪質子相等，各為50%，那麼壓脂後，剩餘信号為0，對比同相位圖像，信号明顯減低；

c組織完全是脂肪組成，水質子很少，那麼水質子5%，脂肪質子95%，剩餘信号90%，基本變化不大。所以反相位的圖像特點就是水脂混合組織信号對比同相位減低最明顯，純水和脂肪組織沒有信号變化，對某些含有微小脂肪的腫瘤如腺瘤、脂肪肝、肝髒局竈性病變脂肪變性、血管平滑肌脂肪瘤等含脂組織成分鑒别有特殊意義。

2、同相位即為普通的T1圖像，反相位圖像具有特殊的勾邊效應或描邊效應。一般髒器信号來源主要是水質子，周圍脂肪信号來源于脂肪質子，在反相位圖像中，髒器（純水）和周圍脂肪信号（純脂肪）下降都不明顯，但是髒器和脂肪交界區是水脂混雜的組織，信号減低非常明顯，會形成1-2個像素的黑邊，是特征性的反相位圖像标志。

問題三：臨床應用FS、STIR、反相位壓脂技術如何選擇？

FS壓脂技術是最廣泛應用的壓脂技術，壓脂均勻，圖像質量高，主要應用于高場強、場強均勻度要求高、采集時間長。STIR壓脂優點：場強依賴低。對磁場均勻度要求低。缺點：圖像質量略差，不能用于增強掃描，部分血腫信号可能被壓脂（因與脂肪T1時間相同）。反相位（Dixon）壓脂技術，場強依賴低，圖像效果好，對磁場均勻度要求低。

1.0T以上高場強三者都可以應用，FS壓脂和Dixon壓脂技術應用最廣，FS壓脂需要勻場，低場強Dixon技術和STIR壓脂為最佳選擇，圖像Dixon技術好于STIR壓脂。增強掃描選擇FS壓脂或Dixon技術。

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