前言：在網絡問診時或專家門診中，如果查出肺結節，我們告訴病人是腫瘤範疇的肺結節，但目前風險低，還可再随訪複查觀察下，如果有進展或出現危險了再開就可以。這時候，會有許多結友問：我的肺結節既然你說目前已經考慮腫瘤性質了，雖然是不典型增生或原位癌，風險還不高，但如果遲早要發展成微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌，反正最後也要開刀，幹嘛不趁現在不會轉移時早點切了它，避免後續的複發轉移危險，幹嘛要等到它厲害了再開刀呢？等待的意義在哪裡呢？其實我自己對肺結節的認識也是一個動态不斷變化的過程，剛接觸肺結節時，我也是這麼想的，因為這種結節切出來是早期肺癌，那麼當然是越早越好，因為書上說肺癌要早發現、早診斷、早治療，這是提高肺癌治愈率、生存率的關鍵呀！但随着臨床查出的肺結節越來越多，多發的比例越來越高，沒有選擇立即手術按時随訪發現病竈進展極其緩慢，甚至10來年也變化甚微的例子越來越多。之前的理念就慢慢發生了動搖，就會懷疑傳統的書上的說法并不一定正确，我們需要辯證的看待肺結節，重新認識肺結節。今天就從一個網絡問診的病例，試圖簡單的來說明這個問題。

其實考慮惡性範疇後，建議盡早手術這樣的說法，既是我自己前些年的認知，而且也相信這也是目前仍有有許多醫生對結友的說辭，特别是态度積極的，甯殺勿漏的，或者所謂過度治療醫生來說，更是容易這樣的說辭，與患者的擔憂一拍即合，所以才有那麼多微小的磨玻璃結節，無風險的結節被過早切除。醫學的有缺陷的，醫生也是人，對疾病的認識在某一階段會有偏差或錯誤，但我們要在臨床實踐中不斷修正與糾偏，站在病人的立場權衡利弊，綜合考慮評估随訪與幹預的孰優孰劣，做出最有利于患者的診療方案，憑自己的知識水平與努力。

前幾天一位有心的妻子給他愛人問診。有吸煙史，檢查發現右上葉磨玻璃結節。如下圖：

可見右上葉很淡的純磨玻璃結節，輪廓較清，約1厘米許。其他惡性征不典型。所以我覺得：這麼密度低的結節，以不典型增生可能性大，至多是原位腺癌。對機體的沒有影響，也幾乎沒有風險，是能夠安全年度複查随訪的。但結友說因為2年前檢查未見，所以擔心長的是不是太快，惡性程度會高。其實我們說：肺結節風險程度高低最主要是看密度，其次才是惡性影像特征。有許多網友以為有血管穿行、有空泡征等就惡性程度高，事實上應該也不是，它們隻是幫助我們判斷良性還是惡性而已。因為有些不典型增生或原位癌也會有這些影像特征。表明惡性程度的是發展速度，主要是密度改變（增加）。患者又問：

問到今天的主題了，來了！就是這類擔心，遲早會發展成原位癌或微浸潤性腺癌，反正總是要開的，為什麼不趁早切了能肯定治愈呢？但是我們要知道，影像的判斷并不是百分之百的，雖然說可能是不典型增生概率大，但也可能并不是，更何況今年世界衛生組織病理學分類中已經把不典型增生和原位腺癌剔除出肺腺癌之外的，叫做腺體前驅病變。也許這病竈放5年、10年也不一定會進展呢！反正此後仍會按期複查的，又不是不管它了，有變化再幹預完全來的及呀！所以我則認為：1、密度這麼低，還不定是百分之百惡性，切了如果并不是惡性，不劃算；2、即便真惡性，随訪進展再開也不影響預後，推遲機體創傷的時間也是有益的；3、年輕，臨床上多原發癌比例太高，早切做不到一勞永逸。

所以我一直說，我們不要糾結于具體類型，而是有沒有風險，風險高不高，遲點再說與馬上積極處理對預後有沒有不同，如果沒有不同，為什麼不随訪後再來定呢？當然，這基于結友要能夠按時随訪複查。我也沒有說永遠不需要幹預，隻是這幹預的時機需要正确把握！

當然我們的好心也需要社會整體上病人對醫生也要有寬容之心。去年有位乳腺結節的病人來我門診（我們醫院沒有成立專門的乳腺外科，我們的門診叫胸外腫瘤科門診，也後半夜乳腺疾病的病人），她說來看結節，自己摸到綠豆大小一結節，我查體後覺得不太硬，考慮良性結節可能性大，乳腺彩超示雙乳腺體回聲分布不均勻，結構略紊亂，局部可見條索狀及片狀偏低回聲區，左乳數個無回聲及低回聲結節，較大位于外下象限，大小約7.0*3.8mm，邊界清，右乳9點鐘方向可見大小約6.5*3.0mm低回聲結節，邊界清，CDFI：結節内未見明顯血流信号。結論：雙腋下未見明顯腫大淋巴結。超聲提示（僅供參考）: 左乳結節 BIRADS 2、3類；右乳結節 BIRADS 3類；雙乳小葉增生樣改變 建議随診。經過查體結合乳腺彩超結果告訴患者考慮乳腺增生伴結節，建議4-6個月随訪複查，如症狀明顯囑其也可自行購買消遙丸等藥口服（按病人描述）。後患者一直未複診，直到8個月後，再到門診就診，已經摸到腫塊了，這次彩超示：左乳外上象限可見4.6*2.5毫米無回聲結節，邊界清内透聲可。左乳腺5點鐘方向可見33.4*21.9*21.1毫米低回聲腫塊，邊界不清，形态不規則，邊緣不光整，内部回聲不均勻，呈分葉狀改變，結節内可見數個散在性強回聲，CDFI：低回聲結節周邊及内部可見血流信号。左側腋下可見數個低回聲結節，較大的26.1*9.0毫米，邊界清，形态欠規則，皮髓質分界不清，内未見明顯血流信号。右側腋下可見數個低回聲結節，較大的11.1*4.2毫米，邊界清，皮髓質分界清，内未見明顯血流信号。超聲提示：左乳低回聲腫塊BIRADS 4C類；左乳無回聲結節BIRADS 2類；右乳低回聲結節BIRADS 3類；雙乳乳腺增生症；左側腋下異常淋巴結探及；右側腋下淋巴結探及。從2次的彩超描述來看，第一次左乳外下象限隻及7.0*3.8mm結節，邊界清；第二次左乳腺5點鐘方向可見33.4*21.9*21.1毫米低回聲腫塊，邊界不清。說明腫瘤發展迅速，惡性程度高。病人到醫院投訴我給她誤診了，目前已經申請鑒定。如果這樣的病人更多一些，那麼，對不起，隻要有結節，不管乳腺、甲狀腺、肺、結腸、胃、肝髒，任何不能非分之百除外惡性的病竈都得讓患者全部開刀或活檢，我想這肯定不是百姓之福，社會之幸，也背離醫者仁心的初衷，将是社會的悲哀！

醫患之間一要互信，二要寬容！醫生還要有仁愛！期盼和諧的醫患關系，共築良好的醫療環境！

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