（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隐私，以下内容裡的相關信息已進行處理）

【基本信息】女，72歲

【疾病類型】冠心病、高血壓3級（很高危險組），

【治療醫院】北華大學附屬醫院（三甲）

【治療方案】内科藥物治療，一級護理

【治療周期】住院治療16天

【治療效果】症狀緩解，病情穩定

患者陳奶奶八年前得了高血壓，一直堅持服藥，但控制得不好，六年前，患者因為胸口發悶，在醫院确診了冠心病 不穩定型心絞痛，那之後又因為血脂控制不好，做了頸部血管支架植入，更久遠前還放了心髒起搏器，年邁的患者可謂多災多難。

身患數病的患者最近血壓上升迅速，這次入院時測得220/110mmHg的超高血壓，即使聯合用藥都不能控制住。半個月前，患者胸口發悶的症狀再次出現，而且比以往更明顯。子女知道後趕緊帶着患者來了醫院。

接診後，我得知入院血壓有220/110mmHg，心率卻隻有58次/分，趕緊看了患者的外周循環：肢端和黏膜都沒有看到明顯的缺血迹象，口唇也不青紫，肺部聽診也沒有濕啰音，心髒聽診也沒有異常心音。基于此，我至少可以确定患者的血液循環是好的，這次可能是心絞痛發作，心率應該是起搏心率。除此之外，我迫切想要知道，到底是什麼原因引起患者如此高的血壓？

入院後，為了明确患者心肌的情況，我急查了心髒彩超、凝血功能、大小便常規、血常規、心電圖、指血糖、胸痛五項。胸痛五項包括超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等五個心肌标志物，可以識别有無心肌梗死。患者以上檢查，除了心電圖提示心動過緩和T波倒置，其餘結果沒有異常。T波倒置，提示患者确實有心肌缺血，其中最關鍵的問題，就是心肌缺氧，所以入院後患者就開始吸氧，症狀緩解了很多。于是我停掉了一級護理，改為二級。

至此，我先基于已知情況，給予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小闆凝集，西尼地平 缬沙坦降血壓的處理，并開始完善其他檢查，包括生化綜合、水電解質、肝腎功能等。

這一是為了明确疾病纏身的患者有沒有其它問題，二是為了找到患者如此高血壓的原因。

既然降壓藥不能很好地解決問題，那麼考慮原發性高血壓已經不明智，必須考慮繼發性高血壓，其中最常見的，就是腎髒血管出問題，血栓阻塞腎動脈的情況臨床經常見到。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統是調控外周血壓的一把手，它出問題，也會導緻患者這種情況，而且患者年邁，老年性高血壓隻會讓她血壓更高。

這時前面檢查的結果出來了，患者低鉀、高尿酸、高脂、低蛋白、低鈣、貧血，可以說，患者的内環境一塌糊塗，但對症處理，缺什麼補什麼就好。

在考慮腎血管出問題後，我立即安排了三個檢查：腎動脈造影 高血壓三項 腎上腺彩超。很快，造影結果出來，我很明顯地看到，患者的右腎動脈發生了狹窄，細如發絲，其餘結果沒有異常。顯然，患者難治性的高血壓就是因為腎動脈發生了狹窄，大量本該排出體外的液體留在了血管内導緻的。

第二天，我就給患者做了右腎動脈支架置入，之後她的血壓漸漸下降。

1、低鉀血症會引發心髒驟停，即使有起搏器也無法抗衡低鉀的影響，要準時足量地服用果味鉀。

2、不穩定型心絞痛患者發作後要保證休息，降低心髒負荷，保持心情暢快亦有助于緩解症狀，降低心髒負荷。

3、腎動脈支架術後，卧床6小時，避免介入點出血。

4、低鉀低鈣緩解後，仍需要低鹽低脂優質蛋白飲食，優質蛋白指牛肉、魚肉等高蛋白低脂的食物。

患者因陣發性胸悶六年，加重半月入院，入院時陣發性胸悶難受，持續15分鐘，測得血壓220/110mmHg，心率為起搏心率。為緩解症狀和查明高血壓原因入院。

入院後立即吸氧并完善相關檢查，查得有腎動脈狹窄，遂局麻下予以右腎動脈支架置入，術後患者高血壓逐步下降，出院血壓136/72mmHg，吸氧後胸悶症狀改善，病情穩定後予以出院。

1、堅持服藥，雙抗聯合用藥能很好地降低心絞痛發作次數，有助于提高生活質量。

2、随訪内分泌科，了解血脂、尿酸是否需要處理。

3、日常監控血壓和心率，随訪心内科檢查起搏器情況。

4、保持心情愉快，在患者能耐受的情況下進行鍛煉，能延長患者的生存期。

像陳奶奶這類70歲以上的高齡患者，疾病纏身又病情危重，在任何醫生手中都是非常棘手的，每一個操作都需要考慮病人能否耐受，所以，對于這類患者，需要充分考慮治療方案，避免相關風險發生。

其次，對于腎動脈狹窄繼發難治性高血壓的患者，隻要能識别，解除了腎動脈狹窄，腎功能不全和高血壓都可以緩解，患者便是例子，雖然發病急，症狀重，然而相較于原發性高血壓預後還稍好一些，腎功一點問題沒有。

最後，患者水電解質紊亂的情況是由于吃得過度清淡，雖然醫生總會建議高血壓患者低鹽飲食，但并不是不吃鹽，隻是比普通人的一天6g要少一些，建議是4g，大概啤酒瓶蓋一瓶蓋的量。所以在居家護理階段一定要遵醫囑，不要歪解醫生的意思，從一個極端走向另一個極端，如果存在疑惑，應及時與醫生溝通。

姓名：蔡麗娥

單位：北華大學附屬醫院

科室：心内科

職稱：副主任醫師

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