很多人買了健康類型保險，可能自己卻從來沒有理賠過，真希望您永遠也用不上，平平安安一輩子！

“病曆資料”的重要性

但如果身體有恙，也希望有保險可以為您保駕護航。所以病愈後進行保險理賠時，需要提交的衆多資料中，“病曆資料”的重要性不言而喻，這是保險公司決定能否理賠的重要依據。

根據2017年開始執行的《電子病曆應用管理規範（試行）》：門（急）診電子病曆至少保存15年，住院電子病曆至少保存30年。

病曆一旦寫不好，就會跟随我們幾十年，我們在看病的時候，病曆上的每個字眼都要注意，不然以後影響會很大。

本文主要從以下幾個方面進行學習

• 這份保險為什麼拒賠了？
• 看病就醫，需要注意那些内容；
• 案例提醒！

01這份保險為什麼拒賠了

因為不懂或不夠專業，在看病時與醫生的溝通不謹慎或大意，促使醫生在寫病曆情況時，不利于後續商業醫療險理賠。

有這樣一個真實案例：

• 劉女士之前投了一份重疾險，投保之前體檢是一切正常的，從沒有住過院。一年半以後因為乳腺癌住院。
• 醫生就問其母親“病人有糖尿病史嗎？”母親也不太确定，就說她平時特别愛吃甜食，又這麼胖，說不定可能早就有了，這其實是母親的一種猜測。
• 醫生又問有多長時間了，結果母親就來了一句“你就寫兩三年，這些都無所謂，治好我女兒的病才是最重要的。”
• 于是醫生就在病曆上寫下“既往糖尿病史三年”，這位母親看也沒看就簽字了。

後來重疾理賠時，遞交相關材料到保險公司以後，保險公司根據“病曆報告”内容，以投保時未如實告知既往病史拒賠。去醫院找醫生去修改病曆，但是醫院又出于各種顧慮，不願意在已出具的病曆上修改說明，最後隻能夠找律師。一來二去到今天也沒有一個确定的結論。

在醫保和商業醫療險、重疾險的這些賠付過程中，病曆都是必須提交的一項重要的材料。如果病曆有問題，不嚴重的話，隻需要提供補充材料說明；嚴重的話，可能就直接被保險公司拒賠了。

病曆不僅是病人病情的一種就醫記錄，還是一種法律文書。在商業保險理賠的過程中，他承擔着一個非常重要的參照依據，原則上是不能随便更改的。

在萬不得已需要更改病曆的情況下，則首先需要醫生提交書面申請，然後由科室主任簽字，再交由質量管理科審核，最後由相對應主管院長簽字，病案室才能夠更改。(過程比較複雜，沒有極特殊原因，醫院是不會做的)，所以在就醫時相互溝通就要謹慎。

02看病就醫時，需要注意哪些方面

如何讓醫生填寫病曆本時，對後續理賠有利呢，這有幾點建議：

1)商業險明示：

在醫生給你填寫病曆本之前，你可以事先告訴醫生你有商業重疾險或醫療險，相信一般醫生都能明白你這句話的意思。

2)“意外”字眼明确：

當你的疾病是由意外導緻，要請醫生在病曆本上寫清楚疾病的意外事由，避免理賠時保險公司誤認為是舊疾或自發等原因而拒賠。

3)規避第三方原因：

避免”第三方原因緻傷”字眼描述體現在病曆上，因為第三方原因引起的醫療事故，需要由第三方來負責賠償，保險公司通常不會理賠。所以，千萬不要寫”由誰誰原因導緻的…”，除非走第三方理賠比保險理賠更容易、更實惠。

4)忌諱文字不要：

在看病時，一定要提醒醫生盡量不要在你的病曆本上寫舊疾、先天性、原生的、長期患有、已有多少年等類似字眼。因為寫了這個，保險公司會認為你有帶病投保的嫌疑而拒賠，甚至承擔法律責任。

5)病曆本不借人：

不要把自己的病曆本借給别人，因為這是我們理賠的重要資料之一。

6)病曆本有錯誤：

如果你的病曆本上醫生填寫時，出現了一些錯誤，千萬不要自己去修改，改了是無效！而是要找到對應醫院，按照《病曆書寫基本規範》進行修改，至于到底怎麼修改，醫院會幫你正确改正過來！

7)醫院選擇正确：

一般的百萬醫療險報銷，對就醫醫院有明确規定，為二級及以上公立醫院，若不屬于這個範疇，無法報銷。除非您購買的是中端或高端醫療險，實際需求要根據保險合同約定的能報銷的醫院就診，這點也很重要。

8)專屬經紀人:

無論出現什麼意外，請務必第一時間聯系你的保險業務人員或經紀人，以便第一時間确定報案和提示就醫治療注意要點。

03案例提醒

1案例：猝死理賠

• 老王買了份意外險，保額50萬。
• 某天下午，妻子發現老王跌倒在地、昏迷不醒，趕緊把他送到醫院。可惜最終搶救無效，老王還是挂了。
• 這個時候，病曆怎麼寫就很關鍵了。

如果醫生隻是在病曆上寫：“患者因不明原因昏迷不醒，經我院搶救無效死亡。”

理賠可能不會太順利或理賠金額較少。因為從病曆資料來看，患者死因不明，可能是意外摔倒緻死，也可能是疾病導緻的猝死。

要知道，一般的意外險是不保猝死的，即使有些意外險包含猝死責任，但賠付金額都是原保額30%以内。

如果醫生在病曆上這麼寫：“患者因意外跌倒在地，頭部有摔傷，昏迷不醒，經我院搶救無效死亡。”

理賠就會順暢很多。因為從病曆上看，很容易就能判斷出，被保險人是因意外緻死的。

2案例：打架拒賠

• 媽媽給還在上小學四年級的小明，買了一份意外險。
• 一次周末，奶奶帶着小明去遊樂場玩耍，由于小明性格活潑好動，在一個兒童項目中，與其他小朋友争搶玩具，不慎從滑梯跌落，導緻鎖骨骨折。
• 骨折治療、後期複查、用藥等等共花費2.1萬元。

醫生按照小明媽媽陳述，在病曆單中寫上了“因争搶玩具打起來，緻孩子受傷”的字樣。

後期，小明媽媽拿着這份病曆單向保險公司申請理賠，被拒。因為病曆單上寫了“打起來”三個字！打架鬥毆這種情況，當事人明知有身體傷害的危險，卻還故意為之，并不是不可預見，也不是非本意的，所以不能理賠。

摘自《***意外險》～責任免除條款

由于小明媽媽措辭不當，把正常的兒童嬉戲說成了打架，導緻理賠受阻。有時候保險公司不理賠，并不是保險公司勢大欺人，而在于自身出了問題。

但，若是小明媽媽囑咐醫生，在病曆單上寫上“因意外摔倒而受傷”，理賠結果完全不一樣。

3案例：重疾險注意

通常重疾險理賠細分為以下四個條件：

1. 确診即可賠付
2. 病情達到某種狀态
3. 必須實行某種特定手術
4. 疾病經過約定時間

如果要獲得重疾險的賠付，就需要符合相關疾病定義，如：

所以在撰寫病例的時候一定要跟醫生說清楚，病情确實如此就應該如實寫上，不要嫌麻煩，兩分鐘=幾十萬，值還是不值呢？

還有很多實際案例，這裡就不一一列舉了，拿不定主意時，請第一時間聯系您的保險經紀人，請教專業指導意見。買保險的目的不是為了理賠，但萬一出了事，也别讓不妥當的病曆描述成為理賠路上的絆腳石。

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