68 歲的趙奶奶最近總覺得有點鬧心。

自從兩年前，她的左腳突然開始有些麻木感，她走起路來再也不是「一陣風」了；尤其是最近半年，甚至還會間歇性跛行。

等到她終于下定決心來醫院看看，醫生建議做個腰椎手術。但沒想到的是，在入住了骨科後，她卻第一時間被轉到了心内科。

這是怎麼一回事呢？一起來看看吧。

病例回顧

骨科手術中止，隻因這項指标持續異常

先來簡單回顧下患者信息。

患者檔案

女性，68 歲

入院

因「左足麻木 2 年，加重伴間歇性跛行半年」入院。腰椎核磁示 L1-S1 椎間盤突出，為進行手術收入骨科。既往乙型肝炎病毒表面抗原陽性 30 年，糖尿病史 12 年，無其他特殊病史。入院查體心率 105 次/分，餘未見明顯異常。

入院檢查

➣ 實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）：2.79 ng/ml（參考範圍：0～0.03 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌紅蛋白（MyO）均正常。

➣ 心電圖示：窦性心律，未見病理性 Q 波及 ST-T 改變。

➣ 初步診斷：不排除非 ST 段擡高型心肌梗死（NSTEMI）、腰椎間盤突出、糖尿病。

診斷

考慮非 ST 段擡高型心肌梗死（NSTEMI）可能，遂暫緩手術，轉入心内科。

心内科檢查

患者轉入後，無胸痛、胸悶症狀，多次複查心電圖，無動态 ST-T 改變。監測 cTnI 始終高于正常上限值（2.790 ng/mL-3.685 ng/mL-3.456 ng/mL-2.930 ng/mL），而 cTnT、MyO、CK-MB 等均持續正常，超聲心動圖、冠脈造影、心肌增強磁共振成像均未見明顯異常。患者 cTnI 始終偏高，但并無冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、系統性疾病等心肌損傷疾病的依據[1]。

衆多證據，都将趙奶奶轉科的「幕後黑手」指向了心肌肌鈣蛋白（cTn）。它是誰？和心肌梗死有怎樣的關系？

抽絲剝繭

找出心肌肌鈣蛋白指标持續異常背後的真相

cTn 是心肌細胞的一種結構蛋白。當心肌細胞損傷破壞後，cTn 就會釋放到外周血中，從而被檢測到[2]。

在 2018 年在心肌梗死通用定義（第四版）[3]中，将心肌梗死定義為：存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且檢出了 cTn 值升高和 / 或下降、至少有一個值高于 99% 參考值上限時，并至少存在下列一項時的情況：① 心肌缺血的症狀；② 新發缺血性 ECG 改變；③ 心電圖病理 Q 波改變；④ 影像學證據顯示存活心肌喪失或新的局部室壁運動異常，并與缺血性區域一緻；⑤ 血管造影或屍檢發現冠狀動脈内血栓。

也正因此，cTn 水平陽性，過去總與急性心肌梗死綁定出現（圖 1）。

圖 1 cTn 值變化與心肌損傷情況分析[3]

cTn 的升高是否直接意味着心肌梗死的發生？

但是對 cTn 了解的深入，cTn 的升高背後已經不僅僅隻有心肌梗死的身影（圖 2）。2020 年 ESC 非持續性 ST 段擡高型 ACS 管理指南[4]指出，除心梗外，導緻肌鈣蛋白升高原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血壓急症、危重病、心肌炎、應激性心肌病、心髒瓣膜病，以及一些生理現象，例如馬拉松造成的橫紋肌溶解等。

圖 2 部分引起 cTn 陽性可能的原因（左：心髒原因；右：其他原因）[4]

圖片來源：自己做的

但你可能也注意到了，在趙奶奶的病例中，cTn 水平升高是「持續的」。這又是怎麼回事呢？

為了解開這一謎題，我們将該患者的同批樣本使用阻斷試劑進行驗證，發現添加山羊免疫球蛋白 G 或嗜異性抗體阻斷劑的樣本所測 cTnI 濃度降低。這一結果說明，該患者體内存在嗜異性抗體（如人抗鼠抗體和人抗山羊抗體）及其他潛在的幹擾因素，造成了 cTnI 檢測假陽性[5]。

因此，在 cTn 的檢測過程中，還有兩處要格外注意：

一是在 cTn 陽性時需要仔細評估、連續監測以區别肌鈣蛋白升高的原因。

二是應該盡量排除避免的幹擾因素。

具體到臨床，應該如何執行？我們在下一章節詳細展開。

臨床反思

如何讓 cTn 結果更精準

1

cTn 與其他急性胸痛相關性疾病

上文中已經提到，cTn 并不是 AMI 特有的标志物，cTn 水平升高僅提示心肌細胞受損｡

因此，在 cTn 升高但沒有動态變化或缺少心肌缺血臨床證據時，應考慮其他可能導緻心肌壞死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭､快速性或緩慢性心律失常､心肺複蘇術後､肺栓塞和肺動脈高壓等嚴重疾病｡

結合患者基本資料及心電圖，連續觀察 cTn 的動态變化是準确區分 AMI 和其他病因的比較可靠的方法（圖 3）。

圖 3 區分 AMI 與其他病因的綜合診斷方案[4]

2

排除 cTn 監測中的幹擾因素

除了前面病例中提到的存在幹擾因素外，類風濕因子、抗凝劑、溶血、心肌肌鈣蛋白、自身抗體，甚至紅細胞壓積等都是常見的影響因素[4]。

其中，紅細胞壓積、自身抗體是可以盡量避免的幹擾因素。

紅細胞壓積

我們常說的肌鈣蛋白濃度實際上指的是單位容積血清 / 血漿中肌鈣蛋白的量。但對于現在的床旁檢測設備來說，很多都可以直接用全血上機檢測。全血上機的檢測方法能更快獲取結果，但是其中存在一個潛在的挑戰：在計算 cTn 濃度時需要先計算血清 / 血漿容量，再計算 cTn 濃度。

計算血清 / 血漿容量時需要通過檢測用的血液的容量減去紅細胞的量來獲得，然而不同人的紅細胞容積差異顯著，貧血、紅細胞增多等情況在臨床中也常見，如果不能實測每個患者血液中的紅細胞，而是設定一個默認的紅細胞壓積值，就會在全血檢測的過程中影響患者的測得的 cTn 水平，進而導緻假陽性或假陰性的結果出現。

自身抗體

在檢測肌鈣蛋白時，很多時候是利用抗原抗體結合這一免疫反應進行的。以患者體内的肌鈣蛋白為抗原，結合試劑内已知含量的抗體，再通過發生結合反應的抗體量推測患者體内的肌鈣蛋白水平。

然而這種抗原抗體之間的結合有時候會受到幹擾，自身抗體就是這種幹擾因素。cTn 的自身抗體是 cTn 進入循環系統，暴露出的隐蔽抗原刺激免疫系統産生的，可以與 cTn 特異性結合。當兩者之間的結合部位跟檢測試劑與 cTn 之間的結合部位一緻時，就可以産生競争，使檢測結果出現假陰性，或者測得值低于實際水平。肌鈣蛋白自身抗體陽性的患者在臨床中并不罕見，研究顯示抗體在 ACS 相關人群中發生率 10～20%[1,4]。

不過自身抗體通常偏好與 cTn 的中段結合，這一規律就為我們提供了避免它産生幹擾的機會。如果将試劑中抗體的結合部位設置在肌鈣蛋白兩端，就可以有效的避免它的幹擾。

小結

✔ cTn 是評估急性胸痛的重要核心指标，提示心肌細胞受損，與心肌梗死密切相關。

✔ cTn 并非急性心肌梗塞特有标志物，心衰、肺栓塞等其他疾病可能引起假陽性，需綜合判斷。

✔ 紅細胞壓積、自身抗體等檢測因素可能影響結果，臨床上可以通過一些手段加以避免。

這一篇章，我們學習了心肌損傷生物标志物 cTn 對于 ACS/AMI 早期診斷及危險分層的重要臨床意義，下一篇章，如何盡早聯合檢測 cTn/NT-proBNP/D-二聚體，來迅速判斷有無 ACS/AMI 和心力衰竭，同時安全排除 AAD 和 PE，實現急性胸痛病因的快速診斷和鑒别診斷。

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