判斷三重性酸堿失衡（TABD）時，常聯合使用預計代償公式和計算必要的參數。

（1）先根據PaCO2确定呼吸性酸堿失衡類型，因為PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的最關鍵而唯一的線索；凡是三重性酸堿失衡必存在原發性呼吸性酸堿紊亂（呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒）。PaCO2高于45mmHg為呼吸性酸中毒，低于35mmHg為呼吸性堿中毒。

（2）通常選用呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒的預計代償公式計算HCO3–的代償範圍；但是，有時若以代謝性酸中毒或代謝性堿中毒為主時，也可選用代謝性酸中毒或代謝性堿中毒的預計代償公式計算PaCO2的代償範圍。必要時聯合使用預計代償公式。

（3）計算AG值來判定在三重性酸堿失衡中是否存在高AG型代謝性酸中毒或正常AG型代謝性酸中毒。AG值很容易計算，并且數據明确而易于判定，通常AG值＞16mmol/L時，提示存在高AG型代謝性酸中毒的可能。特别需要注意的是在AG值升高的原因中代謝性酸中毒是最常見的。

（4）在三重性酸堿失衡的診斷中，最核心的問題是判斷是否存在被高AG型代謝性酸中毒掩蓋的其他代謝性酸堿失衡。在臨床上，下列四種方法任選一種：①計算校正HCO3–（=實測HCO3– ΔAG）；②計算碳酸氫鹽間隙（Δgap）；③計算delta比值（delta ratio）；④使用AG值與血漿［HCO3–］相關圖（圖9-3）等方法判斷是否存在被高AG型代謝性酸中毒所掩蓋的代謝性堿中毒或正常AG型代謝性酸中毒。

問題9-1：男，52歲，臨床診斷水楊酸中毒，呼吸頻率18次/分。動脈血液氣體分析結果為：pH 7.41，PaCO2 27mmHg，HCO3– 14mmol/L，PaO2 77mmHg，SaO2 95.2%。電解質檢查結果為：Na 150mmol/L，K 3.8mmol/L，Cl– 103mmol/L，CO2值14mmol/L。

（1）該患者為哪種原發性酸堿平衡紊亂？

（2）是單純性還是混合性酸堿失衡？

分析：

（1）第一步：評估氧合。

①該患者在吸入室内空氣的條件下，PaO2 77mmHg（＜80mmHg），可判斷為低氧血症。對年齡＞40歲者，可用以下公式預計其氧分壓值：PO2（mmHg）=104–（年齡×0.27）。PO2=104–（52×0.27）=89.96=90mmHg。所以可判定為低氧血症。

②該患者PaO2 77mmHg（＜80mmHg），而無PaCO2值增加，可計算肺泡氧分壓（PaO2）和肺泡氣–動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］來評估其換氣功能，按P（A-a）O2公式計算：P（A-a）O2=［（PB–47）×FiO2］–PaCO2×1.25–PaO2，或P（A-a）O2=PIO2–PaCO2×1.25–PaO2。該患者的P（A-a）O2=0.21×（760–47）–27×1.25–77=38.8mmHg。為了排除年齡對P（A-a）O2的影響，可計算年齡預計值［P（A-a）O2=年齡/4 4］。計算52歲時P（A-a）O2的預計值=52/4 4=17mmHg，所以，該患者的實際計算的P（A-a）O2值38.8mmHg大于其年齡預計值（該患者的正常值）（17mmHg），提示該患者可能有通氣/血流比例異常，肺泡毛細血管通氣和血流不平衡，也可能有部分血流經肺但沒有充分的氧合。

③計算氧合指數（PaO2/FiO2）來評估：PaO2/FiO2=77/0.21=366.6。PaO2/FiO2正常值為400～500mmHg。

（2）第二步：評估酸堿度。根據動脈血pH 7.40，此時不能确定酸血症或堿血症。若pH在正常範圍内，可能為無酸堿失衡；也可能為幾乎完全代償的單純性酸堿失衡或酸堿相互抵消的混合性酸堿失衡。

（3）第三步：根據PaCO2與HCO3–值的變化判斷原發與繼發代償性改變，比較HCO3–離均值（24–14=10）與PaCO2離均值（40–27=13）。前者＜後者提示呼吸因素是原發性改變。

（4）第四步：如果原發因素是呼吸性酸堿失衡，常用PaCO2和pH的變化關系來确定是急性還是慢性：PaCO2每改變10mmHg時，pH改變0.08，提示急性呼吸性酸堿失衡；若PaCO2每改變10mmHg時，pH隻改變0.03，則提示慢性呼吸性酸堿失衡。

該患者PaCO2改變幅度是13mmHg（40–27=13），但pH基本未改變，提示可能合并有混合性酸堿失衡，再根據病史（水楊酸中毒多屬于急症），故應考慮為急性呼吸性酸堿失衡。

（5）第五步：評估是單純性還是混合性酸堿失衡：方法很多。其中最重要的是計算預計代償值，該患者的原發性改變為呼吸性因素，并且PaCO2 27mmHg低于正常值（40mmHg），按急性呼吸性堿中毒的預計代償公式計算{HCO3–=24–［（40–PaCO2）/5］±2}，預計HCO3–=24–［（40–27）/5］±2=24–2.6±2=21.4±2=19.4～23.4；實測HCO3–14mmol/L＜代償預計值的低值（=19.4mmol/L），提示為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。

根據酸堿診斷圖（圖9-2），患者的PaCO2 27mmHg與［HCO3–］14mmol/L相交點落于酸堿失衡的可信帶區以外，相當于慢性呼堿 代酸區，提示為混合性酸堿失衡。

（6）第六步：計算陰離子間隙（AG）：AG=Na –（Cl– HCO3–）=150–（103 14）=33mmol/L，AG 33mmol/L（＞16mmol/L），提示患有高AG型代謝性酸中毒。

（7）第七步：在高AG型代謝性情況下，為了判斷是否存在被高AG型代謝性酸中毒所掩蓋的代謝性堿中毒或正常AG型代謝性酸中毒，可任選下列方法中的一種：

①計算“校正的HCO3–”，按公式［“校正的HCO3–”=實測HCO3– （AG–12）］計算，其校正的HCO3–=14 （33–12）=35mmol/L，校正的HCO3–為35mmol/L（＞26mmol/L），提示合并代謝性堿中毒。

②計算碳酸氫鹽間隙（BG），按碳酸氫鹽間隙公式（BG=ΔAG–ΔHCO3–）計算碳酸氫鹽間隙。即碳酸氫鹽間隙=（AG–12）–（24–HCO3–）=（33–12）–（24–14）=11mmol/L，其BG 11mmol/L（＞6mmol/L），也提示合并代謝性堿中毒。

③計算delta比值，按公式［delta比值=（AG–10）÷（24–HCO3–）］計算。其delta比值=（33–10）÷（24–14）=23÷10=2.3，＞2.0，也提示合并代謝性堿中毒。

④根據AG值與血漿［HCO3–］相關圖（圖9-3），不僅能診斷出單純性高AG型代謝性酸中毒，而且還有助于判斷是否有高AG型代謝性酸中毒合并其他代謝性酸堿失調。該患者AG值33mmol/L與實測HCO3–值14mmol/L相交點正好落在單純高AG可信帶之下區（圖9-3之*處）（相當于高AG型酸中毒 代謝性堿中毒區）。

結論：呼吸性堿中毒合并高AG型代謝性酸中毒 代謝性堿中毒。

（8）第八步：綜合判斷。結合臨床表現與實驗室檢查結果綜合分析判斷，必要時進行動态觀察。

分析動脈血氣和電解質雖然對酸堿失衡的判斷甚為重要，但是單憑血氣分析和電解質報告單作出肯定的診斷，有時可能發生錯誤。必須結合病史、臨床表現、各種實驗室檢查結果等進行綜合分析。在酸堿失衡時，機體代償調節有一定的規律性，包括以下三個方面：①其代償調節有一定的方向性；②有一定的代償範圍（代償預計值）和代償的速率；③代償的最大限度。凡是符合規律者一般為單純性酸堿平衡紊亂，相反，不符合規律者為混合性酸堿失衡。必要時進行動态觀察，始能得出較為正确的診斷（圖9-4）。

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