如果說V1、V2和V3導聯是胸前導聯，大部分學過心電圖的讀者應該會同意；如果說V1、V2和V3導聯不僅是胸前導聯，也是額面導聯，恐怕大部分讀者會提出異議，畢竟沒有哪一本心電圖書上提出過這種觀點。

作者：Myelin

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心電圖的胸前導聯和額面導聯

臨床上常用的心電圖包括12個常規導聯，這些導聯按照心電向量的差異可分為兩類，分别是水平導聯和額面導聯。水平導聯又稱胸前導聯，包括V1、V2、V3、V4、V5和V6導聯；額面導聯又稱肢體導聯，包括I、II、III、aVL、aVR和aVF導聯。兩類導聯歸屬明确，似乎具有明确的界限。

圖1 常用心電圖導聯示意圖

一般心電圖也按照上述兩個分類打印心電圖，即左邊兩列是額面導聯，而右邊兩列是水平導聯。由于應用的簡便和思維定勢，我們也容易按照上述分類來看心電圖。例如，看電軸時尋找肢體導聯，而定位心肌梗死時則直接找胸前導聯。然而，心電圖的樂趣在于它永遠有新的信息可以挖掘。

V1、V2和V3導聯也可以是額面導聯？

按照教科書所寫，V1、V2和V3導聯就是胸前導聯，且常作為判斷前壁心肌梗死的導聯，為何它們也能看作額面導聯呢？

此時，我們應該再複習一下心電圖的基本原理。胸前導聯是單極導聯，另一端是零電位點，即由左上肢、右上肢和左下肢三處的導聯電極線連接在一處時形成的肢體導聯和胸前導聯的共同參照電位點，這個電位參考點被稱為威爾遜中心電端。

而我們再看一下V1、V2和V3導聯的具體位置（如下表和下圖所示），胸前導聯并不完全“水平”，因此從向量角度來說，V1、V2和V3導聯也具有額面方向的向量。

表1 V1、V2和V3導聯位置

圖2 胸前導聯的位置

在額面導聯中，加壓肢體導聯（aVL、aVF和aVR）導聯也是單極導聯，和V1、V2、V3一樣另一端也是威爾遜中心電端。因此，從向量方向上看，V1導聯和aVR導聯相近，V2導聯和aVL導聯相近，而V3導聯和aVF導聯相近。

圖3 如何理解V1、V2和V3導聯可以作為額面導聯

這樣來理解的話，把V1、V2和V3導聯視為額面導聯也就不奇怪了。

如何巧用“額面”的V1、V2和V3導聯

心電圖的主要作用在于診斷，說了這麼多，如何應用最重要。我們不妨來看幾個實戰的案例。

1.aVR導聯ST段擡高看V1

既往觀點認為，aVR導聯是一個“孤零零”的導聯，處于心髒電軸的無人區。看過此文可以發現，aVR導聯并不孤獨，因為V1導聯在向量方向上和aVR導聯相近。

心電圖上aVR導聯ST段擡高被認為是一個極為兇險的表現，往往提示左主幹或前降支近端嚴重病變，是心源性猝死的高危心電圖表現。然而，單純aVR導聯ST段擡高容易被忽略，或因其沒有相鄰導聯而存在争議。因此，當aVR導聯ST段擡高時，若V1導聯也存在ST段擡高，那麼，十有八九就是急性心肌梗死了。

圖4 aVR和V1導聯同時出現ST段擡高提示嚴重冠心病

2.左前分支傳導阻滞看V2

首先來看一份心電圖：

圖5

這份心電圖是典型的左前分支傳導阻滞，電軸左偏，aVL導聯呈qR形。可以發現，除了aVL導聯之外，V2導聯也呈qR形，但相鄰的V1和V3導聯則沒有q波的表現，且患者沒有前壁或前間壁心肌梗死的病史，心髒超聲也沒有室壁運動異常的表現。V2導聯qR形的表現與左前分支阻滞有關，其形态與aVL導聯相似。

3.下壁急性心肌梗死看V3

再來看一份心電圖：

圖6

在這份心電圖上，首先映入眼簾的應該是下壁導聯（II、III和aVF導聯）ST段擡高，診斷急性下壁心肌梗死應該沒什麼問題。除此之外，再細看胸前導聯，V3導聯也出現了ST段擡高，難道患者除了下壁之外還存在前壁心肌梗死？

細心的讀者可能已經發現，胸前導聯除了V3導聯之外，其餘導聯并不存在ST段擡高，而是表現為ST段壓低，顯然不符合兩個或兩個以上相鄰導聯的原則。不過，看過上文就不難理解了，V3導聯的向量方向和aVF導聯接近，因此下壁心梗時也可能出現ST段擡高。下次遇到下壁心肌梗死的患者，除了下壁導聯之外，不要忘記看看V3導聯。

類似的心電圖表現還有很多……從下一份心電圖開始，除了看胸前導聯的V1、V2和V3之外，也嘗試從額面導聯的角度看V1、V2和V3，也許會有不一樣的收獲。

參考文獻：

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