浙江蕭山初中女生疑似狂犬病事件中，醫院和媒體都将女孩的狂犬病病毒感染歸咎于7月份被家中所養的第二條狗咬傷（按照女孩父親的說法，僅僅是狗舔了女孩有傷口的手指），卻沒有接種疫苗。

與此形成對照的是，女孩的弟弟于9月份被同一條狗咬傷，當即去醫院進行處理，包括接種了疫苗，男孩就安然無恙。

這進一步強化了人們關于女孩的狂犬病是由于沒有接種疫苗的結果。

現在，問題來了：

被狗傷害後過了一段時間，比如，過2個月，還需要接種疫苗嗎？此時接種會不會為時已晚呢？

在筆者相關文章後面，有很多網友也提出了類似問題。

這個問題并不難回答，因為世界衛生組織（WHO）于2018年發布的最新版《世界衛生組織狂犬病專家磋商會第三版報告》種就給出了明确答案。

WHO的文件第8.3節“暴露後預防”中是這樣說的：

對于II類和III類暴露，傷口的局部徹底處理（請參閱第8.3.1節）至關重要。大多數狂犬病病例的潛伏期為2-3個月，而2-3％的病例潛伏期大于1年，極個别例外情況潛伏期長達8年。

因此，如果生物制劑的供應受限，在則可疑或可能的暴露後的12個月内都有接種疫苗的需要。

如果暴露于被證實患有狂犬病的動物，則無論暴露後時間多長，都應該接種狂犬病疫苗，即使幾年後才報告暴露史。

我們如何來解讀WHO的上述建議呢？

實際上，WHO的建議基于兩個基礎，一個是依據暴露的程度；另一個是基于狂犬病可能的潛伏期。

具體來說，建議分為三個部分：

盡管WHO的文件上述表述中沒有包含這一部分，但是，這包含在暴露後風險評估部分中。

對于經過實驗室檢測或觀察确定沒有狂犬病風險的動物——國内将觀察部分内容單獨列出來，并命名為“十日觀察法”——沒有必要進行暴露後預防，包括不需要接種疫苗。

對于狂犬病疫區，由于在未确定危險之前，所有的可以傳播狂犬病的動物都有可能是危險的，因而首先應該立即啟動暴露後預防，包括徹底清洗和處理傷口，接種疫苗，和必要時注射狂犬病免疫球蛋白。

在有進行實驗室檢測條件的地區，應該将動物人道性殺死，并進行狂犬病病毒檢測。如果确定動物體内不存在狂犬病病毒，後續疫苗就不需要繼續接種；

沒有檢測條件的地區，如果動物可以進行觀察（動物被逮到，而沒有跑掉，沒有被打死，沒有被丢棄），則交給有經驗的獸醫接受觀察。

如果10天内動物沒有死亡或者出現狂犬病發作迹象，那麼風險就非常低（沒有說絕對安全），後續的疫苗也不需要接種。

盡管WHO的文件中說的是“生物制劑的供應受限”，當然也可以理解為由于當時沒有意識到風險，或者像蕭山女孩那樣沒有及時報告，隻要當時沒有接種疫苗，而暴露的動物具有可疑或可能的狂犬病風險，那麼，在暴露後的12個月内都應該接種疫苗。

這是因為，病毒由皮膚或粘膜破損處進入體内後，通常是在肌肉内（這也是較深的咬傷風險更大的原因），通過肌肉與運動神經元的接頭（醫學上稱為“終闆”）進入神經軸突，然後緩慢移動向中樞神經。

由于這種病毒是高度親神經性的，隻能識别神經元上的受體（有幾種可能受體）而進入神經内，并不像其他病毒一樣可以進入血液。

加之，由于神經軸突是一個免疫死角，病毒在其中不能接觸到免疫系統；

同時，由于神經軸突内沒有可供病毒複制的細胞器，病毒也不能進行複制。

病毒隻有到達中樞神經後才會大量複制，并暴露于免疫系統，從而發生進展極其快速、并緻死性腦脊髓炎症。

這樣，病毒在神經軸突内運行直到進中樞神經之前，就會一直“保持低調”，既不發病——這段時間就是潛伏期；也不會刺激身體産生保護性免疫反應。

一旦病毒進入中樞神經，由于需要3到5天才能表現出疾病症狀，而在不接受呼吸機支持呼吸等生命支持治療（其他治療無效）的情況下，一般4到7天内就會死亡，幾乎沒有活過9天的。

而此時，免疫系統根本沒有來得及反應——研究發現，病毒進入中樞神經14天後才能在血液中檢測到大量具有保護作用的中和性抗體（IGg），因此，靠感染産生的免疫反應不能保護受害者。

另一方面，狂犬疫苗的有效性研究發現，狂犬病病毒具有很高的免疫原性，疫苗接種可以刺激免疫系統産生大量有保護作用的抗體。

因此，狂犬病疫苗接種對于預防狂犬病非常高效。

這樣，如果病毒已經進入體内，隻要還沒有發病，不管暴露的時間長短，隻要趕在發病14天之前接種疫苗都是有效的。

由于絕大多數狂犬病的潛伏期在1年内，因此，可疑或可能的狂犬病暴露，由于風險相對不是那麼高，WHO才建議，12個月内，任何時候想起來或者報告，接種疫苗都來得及。

所謂可疑或可能狂犬病暴露，就是在疫區，II類和III類暴露，而肇事動物死亡，逃脫等不能确認是健康或者有狂犬病的。

對于II類和III類暴露，如果動物被确定患有狂犬病，那麼，暴露的患者需要嚴格執行整套暴露後預防措施。

如果，由于種種原因，當時并沒有接受暴露後預防措施，那麼，在數年（最長可達8年内）内，不管是任何時間，意識到了這種暴露，都應該接受疫苗接種。

WHO文件關于暴露後風險評估部分強調，對于确定的狂犬病動物，應該立即進行回顧性風險評估，找到可能暴露于這一動物的所有人，給他們實施暴露後預防。

期間，有的人或者可能在很長一段時間後才被找到，隻要還沒有發病，就都需要接種疫苗。

回到蕭山女孩疑似狂犬病事件，按照其父親的說法，女孩沒有被确診。

假設，女孩最終被确定是狂犬病，那麼，真的是7月份被家養的第二條狗舔舐傷手（有倒刺，意味着皮膚有傷口。被狗舔舐，如果狗有狂犬病風險，那就是最高等級的III類暴露）感染的嗎？

理論上講，在當時，女孩應該第一時間報告家長，并到醫院接受暴露後預防措施，包括傷口處理，疫苗接種和免疫球蛋白注射。

由于狗是家養的，沒有打死、丢棄或走失，可以進行觀察評估。

如果狗活過10天，後續的疫苗可以不用繼續注射。

而女孩當時沒有報告家長，沒有接受暴露後預防的行為是錯誤的。

但是，到了9月份，弟弟被同一條狗咬傷後，女孩才報告家長，此時，不接種疫苗并無不妥。

因為“實踐”已經完成了長達2個月的觀察，證實涉事的狗是健康的。而且，這條狗直到女孩發病後11月8日後才被丢棄，仍然是健康的。

因而，女孩屬于“暴露于沒有狂犬病風險的健康動物，不需要接種疫苗”的情況。

如果女孩最終被證實罹患了狂犬病，也是其他時間的暴露導緻，而不是7月份的那次。

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