大家好，我是專注于理賠服務的奶爸保險經紀人--悅悅說險。找奶爸買保險，避免理賠的坑。

最近奶爸接到一個理賠求助：

被保險人2018年，因意外導緻受傷，當時選擇了保守治療。在2019年10月下旬發現，當時的骨折部位因為是保守治療，導緻右肘内翻畸形。後選擇北京積水潭醫院手術治療。

被保險人19年度，在學校投保了一份中國人壽的學平險。後申請理賠，被中國人壽以“非保險期間發生的保險事故，合同尚未生效，保險公司不予賠付”，拒賠。

客戶感覺拒賠不合理，買了保險為什麼不能賠付？後尋求奶爸的幫助。

中國人壽的拒賠理由是：“保險事故不在保險期間内發生”，因為客戶的事故發生時間是2018年6月份，手術的時間是2019年10月份。

學平險的生效日期，是從2019年9月1日開學開始計算保險期限，保險事故的發生時間是2019年10月24日。按照保單計算，确實不是在保險期限内發生的保險事故，貌似中國人壽的拒賠是合理的。

但是後期詢問客戶得知，當時的投保流程是：

1、從學校領取投保确認表，填寫相關信息。2、連同投保确認表以及保費交給學校老師。

兩步投保結束，後期客戶沒有收到任何保單憑證，包括電子保單或者是投保成功的短信鍊接。

根據以上信息得知，奶爸認為中國人壽的拒賠是不合理的。

首先根據《保險法》第17條的規定：

中國人壽針對學平險的免責條款等内容，沒有向我的當事人做過任何的解釋說明（因為我的當事人壓根沒有收到過保單以及合同條款），既然中國人壽針對保單沒有做提示說明，那中國人壽的拒賠理由就不合适，因為免責條款是無效的。

其次根據《最高人民法院關于适用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋二》第9條第1款規定：

中國人壽依據合同條款的相關規定，認定為我的當事人“保險事故不是在保險期間内發生的”，這是屬于免除保險公司責任的條款。但是，中國人壽沒有向我的當事人針對合同免責條款，作出任何的解釋明确說明，那該條款不産生法律效力。

所以中國人壽的拒賠是不合理的。

後續在和中國人壽溝通以後，中國人壽出具了一份投保确認表單。在我的當事人提出保險公司沒有給到投保人保單的時候，中國人壽又有了新的說法，以下内容是我的當事人和中國人壽的對話。

1、我的當事人：因為你們沒有及時向投保人出具正式的保單，所以免責無效，你們應該正常賠付。

中國人壽：因為我們這是學平險，是團體保險，投保人是學校，我們沒有必要向每一位被保險人出具保單。

我的當事人：根據《保險法》第31條：

在訂立保險合同時，學校對學生是不具有保險利益的，被保險人也沒有同意學校做被保險人的投保人，所以中國人壽的說法是不正确的。

2、中國人壽：雖然我們沒有及時向被保險人出具正式的保單，但是當時被保險人投保的時候，我們已經出具了投保确認單，投保确認單有明确的合同責任以及免責條款聲明。

我的當事人：根據《保險法》第13條：

保險公司應及時向投保人簽發保單或者其他保險憑證。因為保險憑證是保險公司為證明保險合同的存在，明确雙方當事人的權利義務關系，而履行法定義務所做出的證明材料。

既然中國人壽沒有及時簽發保單，也就證明中國人壽沒辦法證明他履行了義務關系（沒有針對格式條款中的既往症做過明确的解釋說明）。

最後奶爸，希望中國人壽以後不要再犯相應的錯誤。在保單成立後，請及時向投保人發送相應的投保信息，證實自己履行了相應的明确說明義務，以便在以後的理賠中可以做到有據可依。

作為一個保險消費者，如果你在買保險的過程中有碰到不明白的問題，特别是涉及到理賠，可以私信奶爸或在下方留言給奶爸！

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