特發性震顫（ET）也稱原發性震顫，是人類最常見的震顫形式。鑒于其高度暴露的神經表現以及看似直截了當的表型，該疾病似乎很容易診斷。然而，在初步診斷為原發性震顫的患者中，30%～50%的患者在進一步評估後最終會得到完全不同的診斷，主要為帕金森病和肌張力障礙。因此了解原發性震顫有助于疾病的診斷和治療。本文主要描述原發性震顫的臨床特征、輔助檢查、診斷、鑒别診斷及治療。

臨床特征

原發性震顫的臨床表現比想象的差别更細微；事實上，震顫的表型是多方面和高度模式化的。原發性震顫的臨床表現可總結為13句話。

雖然原發性震顫的上肢震顫通常被描述為姿勢性震顫或運動性震顫，但進行更仔細地檢查表明，運動性震顫總是比姿勢性震顫的振幅更大。原發性震顫的中心臨床特征是手臂和雙手的運動性震顫。這種震顫可以在患者執行多種日常活動中觀察到，從吃到喝到寫。這些可在許多神經學檢查中發現 （如指鼻試驗等）。

這種運動性震顫的嚴重程度不同，可能是輕度的——幾乎可以忽略，且難以與正常的生理震顫區分開來；也可能是較嚴重的，甚至影響了日常活動。

原發性震顫中上肢震顫通常是輕微不對稱的，而不是嚴格意義上的不對稱。

在原發性震顫中，運動性震顫通常出現在書寫任務中，例如，阿基米德螺旋或書寫句子。患者在畫螺旋時，震顫的波形往往沿着一個主軸排列；然而，在肌張力障礙患者中，可能有幾個軸，而不是一個軸。

在大約一半的原發性震顫患者中，上肢震顫屬于意向性震顫。當患者在指鼻試驗中動作接近目标時，會有輕微或更大程度的惡化（即震顫幅度增加）。

除了上肢動動性震顫外，原發性震顫經常有上肢姿勢性震顫，雖然它的振幅很小，甚至幾乎很難發現，但其并不是運動性震顫。雙臂的姿勢性震顫通常是不協調的，如患者雙臂保持在翼拍位置，會産生跷跷闆效應。

原發性震顫的姿勢性震顫不會影響所有的上肢節段。它的最大振幅通常出現在手腕或肘關節，而不是掌指關節，它通常出現在腕關節屈伸運動，而不是旋轉-旋後運動中，盡管并不總是這樣。

原發性震顫的靜止震顫不存在帕金森病的主要特征，如遲緩或僵硬。與帕金森病不同的是，靜止性震顫是原發性震顫患者的晚期特征，他們有明顯的運動性震顫，但隻會沿手臂（即不會向腿部）發展。

原發性震顫的震顫不是靜止的。大多數原發性震顫患者的震顫會随着時間的推移而逐漸惡化。

原發性震顫的震顫傾向于随着時間的推移擴散到上肢以外的部位，患者發展為頭部震顫，累及頸部（最常見）、聲音或下颌。發病早期，明顯的頭部震顫但不伴肢體震顫是肌張力障礙的标志。頭部震顫在女性原發性震顫患者中尤為常見。

10除非病情特别嚴重，否則頸部震顫，即姿勢性震顫，可在患者仰卧頭部完全休息的情況下消退。

原發性震顫的頸部震顫通常以單向震顫開始，或以“no-no”（即水平）或“yes-yes”（即垂直）震顫開始。随着時間的推移，震顫的程度會逐漸加重，也可演變為更複雜的震顫，即混合性震顫，更難以描述。

11帕金森病患者嘴巴緊閉時，可能會發生颌骨震顫；而原發性震顫患者則是嘴巴張開時發生震顫。

帕金森病患者在閉口時會發生颌骨震顫，但原發性震顫發生颌骨震顫更可能發生在患者嘴巴張開時（例如在發音時或被要求張口時）。

步态共濟失調是原發性震顫的另一個運動性特征，表現在患者串聯行走時。大多數原發性震顫患者的共濟失調是輕微的，盡管有時可能達到中等嚴重程度。

有些患者可能會在長期發生嚴重震顫的手臂出現輕微的肌張力障礙。出現這種現象并不令人驚訝，可以是因為：（1）原發性震顫越來越被認為是一種由異常或退化性小腦病變引起的疾病；（2）肌張力障礙也越來越被認為是一種部分由小腦功能障礙引起的疾病；（3）随着原發性震顫的進展，患者傾向于表現出分級和累積越來越多的神經征象（如意圖性震顫、靜止性震顫等）。

輔助檢查

1.常規檢查：血、尿、便常規，血生化（肝腎 功能、電解質、血糖、血脂）、甲狀腺功能等。上述檢查一般無異常。

2.藥物和毒物檢測：排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。

3.血清銅藍蛋白：排除肝豆狀核變性。

4. 其他：包括腦磁共振掃描、遺傳研究、DAT或PET掃描、神經傳導研究/EMG、調查神經病變的原因、卟啉症斑等。

5.臨床評估：原發性震顫的臨床評估工具主要為量表，評估内容主要包括兩方面：震顫嚴重程度的評估、震顫導緻的功能障礙和生命質量下降的評估。常用量表如 Fahn‐Tolosa‐Marin震顫評估量表［國際運動障礙協會（MDS）推薦］、Bain‐Findley震顫評估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評估量表（MDS推薦）等。

6.震顫的測量方法：

（1）肌電圖：

➤ 記錄産生震顫的肌肉的肌電圖，即一個運動軸的相對側分布有兩組作用相反的肌肉，這兩組作用相反的肌肉稱為拮抗肌；

➤ 通常可使用表面電極和針極電極。表面電極為無創性，且記錄的肌肉活動範圍較大，但往往因運動僞迹幹擾電信号；

➤ 針對極肌電圖可記錄位置深或小肌肉震顫，它的優點是準确可靠、僞迹小，但有創。

（2）加速度測量儀

➤ 用加速器直接确定震顫的加速度，可采集一維或三維加速器記錄，通過傅立葉轉化來完成對波形的分析。

（3）其他測量方法

➤ 畫螺旋線和書寫，倒水實驗，喝水實驗，上臂伸展實驗。

診斷标準

1. 診斷标準：原發性震顫的臨床診斷需要同時滿足以下3點：

（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部或聲音）。

（2）不伴有其他神經系統體征，如肌張力障礙、共濟失調、帕金森綜合征等。

（3）病程超過3年。

2. 原發性震顫疊加：具有原發性震顫的特征，同時伴有不确定臨床意義的神經系統體征，如串聯步态損害、輕度記憶力障礙、可疑的肌張力障礙性姿勢等。但有研究顯示，原發性震顫疊加可能僅代表一種狀态，即當疾病處于晚期時，原發性震顫患者可能會出現這些額外的臨床特征。

3. 排除标準：

（1）存在引起生理亢進性震顫的因素，如藥源性、代謝性等。

（2）孤立的局竈性震顫，如聲音、頭部、下颌、下肢等震顫。

（3）孤立性任務或位置特異性震顫，如原發性書寫痙攣、高爾夫球手等。

（4）震顫頻率>12Hz的直立性震顫。

（5）伴明顯其他神經系統體征的震顫綜合征，如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫。

（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化。

鑒别診斷

1.帕金森病：帕金森病更有可能出現孤立性靜止震顫（即靜止性震顫無運動性震顫）、孤立性姿勢震顫（即沒有或輕微運動性震顫的姿勢性震顫），姿勢性震顫主要累及掌指關節而不是腕關節，或以腕關節旋轉大于屈伸為特征的姿勢震顫。帕金森病的另一個特征是再次出現震顫時，姿勢性震顫是在幾次短暫的潛伏期後開始的；而原發性震顫的姿勢性震顫可能因時間而異，因此它可能不存在振幅較低，然後在一段時間後出現的情況。除震顫外，帕金森病患者常伴有動作遲緩、肌強直、姿勢步态異常等。

表1原發性震顫與PD震顫鑒别診斷

2.脊髓小腦性共濟失調：以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫；其他神經系統體征包括腱反射活躍，步态共濟失調，帕金森病樣表現和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發現小腦萎縮；基因診斷有助于鑒别。

3.肝豆狀核變性病（Wilson病）：可表現為靜止性、姿勢性或運動性震顫，常累及遠端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現運動遲緩、僵硬、肌張力障礙、舞蹈樣動作、面部怪容、手足徐動構音障礙和吞咽困難等多種神經系統症狀。早期可表現較輕的靜止性或姿勢性震顫，晚期可出現上肢近端撲翼樣震顫。眼部可見特征性的K⁃F環；MRI或CT檢查可發現雙側豆狀核對稱性異常信号；基因診斷有助于鑒别。

4.功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應的心理學特點，去除促發因素後症狀即可消失，最常見的因素是交感神經活性增強。

5.代謝性震顫：多為姿勢性震顫，最常見的病因是甲狀腺功能亢進症，引起上肢高頻精細的姿勢性震顫，常伴有其他系統性體征，如突眼、多汗及體重減輕。

6.藥源性震顫：常見藥物包括β受體激動劑、茶堿類、抗抑郁藥物、甲狀腺素和胺碘酮等。阻斷或抑制多巴胺的藥物可引起靜止性震顫以及帕金森病綜合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。

7.肌張力障礙：除了輕微的強直性姿勢外，原發性震顫的特征不包括強直性姿勢、運動或震顫。此外，強直性震顫本身往往既無節奏，也不會振蕩。盡管患者的頭部震顫很難評估，但以下幾點值得考慮：（1）中度或明顯的頭部震顫，且無肢體震顫強烈提示潛在的肌張力障礙。（2）除非是特别嚴重的，否則原發性震顫的頸部震顫--即姿勢性震顫--應該在病人仰卧頭部完全休息的情況下消退；相反，如果這種震顫持續存在則表明了肌張力障礙的潛在診斷。（3）頸部震顫患者和基礎診斷為肌張力障礙的患者可能有肌張力障礙的症狀，包括頭傾斜或旋轉、胸鎖乳突肥大或其他頸部肌肉肥大等。

治療

ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）治療、手術治療、康複治療及心理疏導。

治療原則：

（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級震顫無需治療，隻需進行宣教和安慰；（2）2級震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕症狀；

（3）影響日常生活和工作的2~4級震顫患者，需要藥物治療；

（4）藥物難治性重症震顫患者可考慮手術治療；

（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。

➤藥物治療：口服藥物治療見表2。

表2 原發性震顫常用藥物及注意事項

➤A型肉毒毒素多點肌内注射：可通過抑制周圍運動神經末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛性麻痹。單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；尺、桡側腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對症治療措施，通常1次注射療效持續3~6個月，需重複注射以維持療效。過敏性體質者及對本品過敏者禁用。

➤手術治療：常用手術方法包括立體定向丘腦毀損手術、 深部腦刺激（DBS）和磁共振成像引導下的聚焦超聲（MRgFUS）丘腦切開術 。

➤康複治療：1.運動療法：抗阻力訓練是最常見的運動療法，包括俯卧撐、啞鈴、杠鈴等，其目的是訓練人體的肌肉、預防肢體痙攣和關節僵直；其他運動療法包括肌力訓練、手功能活動訓練、關節活動範圍訓練、姿勢訓練、平衡訓練等。2.智能輔具：對于嚴重震顫患者，可使用防抖勺、震顫矯形器等，提高患者生命質量。

➤心理疏導：部分原發性震顫患者存在明顯焦慮、抑郁等心理障礙，一定程度上影響了患者的生命質量。因此，對原發性震顫的治療不僅需要關注改善患者的震顫症狀，而且要重視改善患者的焦慮、抑郁等心理問題，予以有效的心理疏導，嚴重時可适當使用抗焦慮、抗抑郁藥物治療，減輕患者心理負擔，從而達到更滿意的治療效果。

參考文獻：

1.中華醫學會,中華醫學會雜志社,中華醫學會全科醫學分會,等.特發性震顫基層診療指南(實踐版·2021)[J].中華全科醫師雜志,2021,20(10):1037-1041.

2.中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組, 中國醫師協會神經内科醫師分會帕金森病及運動障礙學組. 中國原發性震顫的診斷和治療指南（2020）[J]. 中華神經科雜志,2020, 53（12）:987-995.

3.Joaquim J. Ferreira, Tiago A. Mestre, Kelly E. Lyons, et al. MDS Evidence-Based Review of Treatments for Essential Tremor. Movement Disorders, 2019.

4.Elan D Louis.Essential tremor: a nuanced approach to the clinical features . Pract Neurol 2019;0:1–10. doi:10.1136/practneurol-2018-002183.

5.謝安木：震顫的診斷治療策略.第七屆神經内科醫師大會.

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