手術分級作為病案首頁填寫的易錯項，是多個歸口的統計指标，例如三級公立醫院績效考核中，就将四級手術占比作為醫療質量考核指标的一項，分數高達100分，在“國考”中所占比重較高。另外，三四級手術、微創手術占比還被作為衛健委考核醫院績效，評價重點專學科的重要指标。那麼手術分級制度究竟從何而來，目前我們能夠參照的手術分級目錄有哪些，醫院又如何在院内建立手術分級制度？小編本次将從手術分級的政策出發，為大家厘清手術分級的來源以及院内手術分級制度如何建立。

手術分級制度政策鍊接

2012年8月，原衛生部辦公廳更是正式印發《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》，并明确要求：三級醫院重點開展三、四級手術。二級醫院重點開展二、三級手術。一級醫院、鄉鎮衛生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。

在三級醫院評審标準（2020 年版）中第二部分第二章第三十八條，明确要求醫院，“建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制和手術醫師技術檔案。醫院應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動态調整”。

國家手術分級目錄政策

原衛生部曾在2011年發布手術分級目錄(2011版）（征求意見稿），但考慮到全國各地技術水平不均衡，截止2021年正式版仍未正式下發。

另外，國家層面的手術分級目錄還有，《國家公立醫院績效考核指導手冊2019版本》的四級手術目錄及微創手術目錄。

省域手術分級發布情況

1.2019年9月浙江發布《浙江省手術分級目錄（績效版）》；

2.2017年江蘇發布《江蘇省手術分級目錄》；

3.2018年安徽發布《安徽省分級手術目錄》；

4.2018年山東省發布山東省手術分級目錄（2018年版）

如有其它省份發布過歡迎補充！

院内手術分級目錄如何确定？

根據《醫療技術臨床應用管理辦法》第十八條 醫療機構應當制定本機構醫療技術臨床應用管理目錄并及時調整，對目錄内的手術進行分級管理。手術管理按照國家關于手術分級管理的有關規定執行。

根據《衛生部辦公廳關于印發醫療機構手術分級管理辦法（試行）的通知》要求，三級醫院重點開展三、四級手術。二級醫院重點開展二、三級手術。一級醫院、鄉鎮衛生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。

因國家未公布手術分級目錄，又允許醫療機構制定本機構醫療技術目錄，那麼院内如何制定？參照哪些文件進行制定？

調整原則：遵循就高不就低，安全第一原則。

1.省域已經發布手術分級目錄的，參照省級目錄，慎重調整；三級醫院績效考核中二級醫院與三級醫院都需要考核四級手術占比指标，建議四級手術目錄不動；

2.省域沒有發布手術分級目錄的，參照以下步驟及文件進行制定本院内的手術分級目錄：

setp1:首先根據手術操作分類代碼國家臨床版3.0，對目前醫院所進行的術式進行确定；

Step2:依據以下文件進行手術分級：

1.内鏡診療技術臨床應用管理規定（2019）；

2.介入診療技術臨床應用管理規範（2019）；

3.原衛生部手術分級目錄(2011版）（征求意見稿）；

4.國家績效考核四級手術目錄；

管理原則：依據院内手術應用實際情況進行管理。

疑問解答：

是否存在院内是三級，國家卻是四級，或者國家是三級手術，院内卻按照四級進行管理的情況？

答：存在，且合理。例如：武漢某大型三甲醫院将“腦室鏡下腦活組織檢查”這一四級手術在院内按照3級進行管理。将“心髒再同步起搏器脈沖發生器置入術”定為三級手術，按照介入四級進行管理。

一級醫院可以開展二、三級手術嗎？二級醫院可以開展四級手術嗎？

答：理論上一級醫療機構可以把某項技術列為二級手術，進行開展。但如果在本機構列為三級手術，需符合《手術分級管理辦法》第十一條、十五條規定。

《醫療技術臨床應用管理辦法》第十二條“未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫療技術，醫療機構可以根據自身功能、任務、技術能力等自行決定開展臨床應用，并應當對開展的醫療技術臨床應用實施嚴格管理。

《手術分級管理辦法》第十二條 一級醫院（含衛生院）可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相适應的二級手術項目，應當向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛生行政部門備案後方可開展。

《手術分級管理辦法》第十一條 二級醫院開展四級手術應當符合下列條件：

（一）符合二級甲等醫院的标準；

（二）有重症醫學科和與拟開展四級手術相适應的診療科目；

（三）具備開展四級手術的人員、設備、設施等必要條件；

（四）經省級衛生行政部門批準。

《手術分級管理辦法》第十五條 遇有急危重症患者确需行急診手術以挽救生命時，醫療機構可以越級開展手術，并做好以下工作：

（一）維護患者合法權益，履行知情同意的相關程序；

（二）請上級醫院進行急會診；

（三）手術結束後24小時内，向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

整理：Sirus，如有不妥之處歡迎指正補充！

參考：

1. 《手術分級解讀》吳哲
2. 《醫療技術臨床應用管理辦法》
3. 《手術分級管理辦法》

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