拇外翻獨白：大家好，我叫拇外翻，外号“大觚拐”、“大腳骨”，我還有個響亮的英文名字，叫” Hallux Valgus”，還有一些老外喜歡叫我“Bunion”。相信很多人對我并不陌生，大約150年前我就開始被人類所認識。這些年來我一直與骨科醫生鬥智鬥勇，到目前為止，我依然是困擾骨科大夫和患者們的難題。

我是一種複雜的涉及多種病理變化的畸形——第一近端指骨在第一跖趾關節處向外偏斜超過正常生理範圍的一種前足畸形。拇趾的偏移主要發生在橫斷面，但畸形往往也涉及到腳趾在冠狀面的旋轉，使趾甲朝向内側(即外翻)。

很多種因素可以導緻我出現。（1）遺傳是拇外翻發病的重要因素，70％的患者有相關的陽性家族史。（2）穿鞋，尤其是穿過于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。這也是我更喜歡女性的原因。（3）足結構異常的因素：如跖趾關節形态又圓又小；第一跖骨頭關節面向外側偏移；第一跖骨内收等是發生拇外翻的因素。（4）其他原因：如第一跖趾關節類風濕關節炎、痛風等常因關節破壞形成向外半脫位，第一跖趾關節及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合，第二趾切除後，神經肌肉性病變緻肌力不平衡等也是發病因素。也有學者認為平足和内側跖楔關節不穩定與拇外翻的發生有關。

楔骨間和跖骨間有堅強的韌帶聯系，但第一楔骨與第一跖骨比其他楔骨與跖骨的聯系較弱。沒有肌肉起于第一跖骨并止于趾骨，因此沒有可以直接穩定第一跖趾關節的肌肉結構。若站立過久，行走過多，經常穿高跟或尖頭鞋時，第1楔骨和跖骨承受壓力超過25％，促使第1跖骨向内移位，引起足縱弓和橫弓塌陷，拇趾因拇收肌和拇長伸肌牽拉向外移，第1、2跖骨間的夾角加大。第1跖骨頭在足内側形成一骨贅，拇外翻逐漸加重，第2趾被拇趾擠向背側，趾間關節屈曲，形成錘狀趾。随着第一跖骨向内移動和拇趾向外移動，内側關節囊和内側副韌帶發生慢性勞損，最終破裂。跖骨向内運動迫使拇展肌處于跖骨下方。在這個位置上的拇展肌隻能使近節趾骨跖屈，導緻拇外翻中的外翻旋轉。在沒有内側穩定結構的情況下，這最終會使外側關節囊和副韌帶收緊，拇内收肌失去抗衡力，導緻畸形加劇。

為評估患者拇外翻的病理變化與嚴重程度，應對X線片進行以下數據測量。

拇外翻角（halluxvalgus angle，HVA）：拇趾縱軸和第一跖骨縱軸相交形成的角，過去認為HVA大于15°即為不正常，但此類畸形不一定有症狀，而且某些大于15°的拇趾外展角是因為相關關節面的形狀而自然形成。當代研究表明，拇趾外展角大于等于20°才算異常。

跖骨間角(intermetatarsal angle，IMA)：第一和第二跖骨縱軸線相交形成的角。正常跖骨間角應小于9°。

輕度：HVA<20°，IMA ≤ 13°

中度：20° <HVA≤ 40°， 13° <IMA ≤ 16°

重度：HVA ＞ 40°，IMA ＞ 16°

• 改變鞋：選擇較寬的低跟鞋；或内側有更大空間容納第一跖趾關節的專用鞋，以最大程度減少緻畸力
• 用矯形器改善支持和力線
• 用夜間夾闆改善腳趾的力線
• 用拉伸和/或松動/手法操作來保持關節活動度
• 用内側拇外翻墊防止刺激
• 活動後冰敷，以減少炎症
• 鎮痛藥：對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥

目前專門針對我的拇外翻手術約有150種。手術方法之多可見打敗我不是件容易的事。手術方法可分為軟組織手術與骨性手術。手術中不行跖骨或趾骨截骨的手術稱之為軟組織性手術。需要對跖骨或趾骨進行截骨的手術成為骨性手術。骨性手術包括趾骨截骨術、跖骨截骨術、關節成型術、關節融合術等。醫生術前會根據造成患者拇外翻的各種病理變化，綜合考慮患者的年齡、性别、職業與愛好、術後活動量與穿高跟鞋等的要求以及對手術尤其對外形的期望，因人而異地選擇手術。

參考文獻

[1] Paul Maxwell Courtney, Jason E. Hsu. Basic Science - Orthopedic Secrets (Fourth Edition)[J]. Orthopedic Secrets, 201551–52.

[2] 胥少汀 葛寶豐 徐印坎. 實用骨科學(第3版)(精)[M]. 人民軍醫出版社, 2005.

[3] 中國醫師協會骨科醫師分會足踝專業委員會, 中華醫學會骨科學分會足踝外科學組. 拇外翻治療專家共識[J]. 中華醫學雜志, 2017(35).

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