事故情況及直接原因

2018年5月6日，常熟市珠海路萬達廣場商場負一層地下停車場空調冷卻水管道發生坍塌，砸中一輛正在駛入停車場的汽車和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車店，導緻汽車内2名乘客和洗車店1名員工死亡。

事發後常熟萬達廣場被有關部門勒令停業三個月進行整頓。近日常熟市應急管理局公布了該起事故的調查報告，報告中指出該起事故系膨脹螺栓選用和安裝錯誤導緻3号支吊架強度不足造成的。

事故經過及現場

事故調查報告摘要

事故間接原因

1.江蘇啟安建設工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計算書，但計算書上無企業相關人員簽字，未經監理單位審核同意，未報施工總包單位，未經設計單位審定；計算書認為支吊架應采用直徑為12mm 的膨脹螺栓，事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓（根據《通風與空調工程施工規範》規定，當管徑大于300mm 時，應采用直徑為20mm的膨脹螺栓，冷卻管道直徑實際為700mm）；未經設計單位書面同意，擅自将支吊架鋼面闆上的2個膨脹螺栓頭（共6個膨脹螺栓）切割至與鋼闆面齊平；另有2個螺栓未與大梁作有效連接。

2.上海建浩工程顧問有限公司，對施工方計算書未按照規定進行審核；未發現使用的支吊架螺栓違反規範要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規的規定，及時發現并制止專業分包單位擅自降低施工技術标準的行為。

3.中國建築上海設計研究院有限公司在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求，未對專業分包單位提出當冷卻管道管徑（冷卻管道直徑實際為700mm）超出圖集适用範圍時的具體計算要求，違反了相關規定。

4.常熟萬達投資有限公司違反《房屋建築和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定，直接指定暖通工程施工分包單位。

5.中國建築工程第二工程局未将建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況，報告當地住建部門。履行總包義務不到位，未對暖通工程施工單位實施統一管理。

6.常熟市住建局對下屬的質監站、建管處履行的質量監督、市場管理等日常監督管理督促不夠，相關監管信息未能形成共享互通機制，緻使監管不夠全面、及時、有效。

7.常熟市住建局質監站作為房屋建築工程的質量監督部門，對工程實體質量和工程施工、監理單位的工程質量行為監督不到位。雖然先後進行了15次質量抽檢，但工作不夠全面細緻，未對暖通工程管道實施檢查；未能發現暖通工程項目經理、項目負責人長期不在崗情況；發現項目負責安裝的專業監理不到場的情況，未采取有力措施跟進處置。

8.常熟市住建局建管處在檢查中發現常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題後，發放《整改通知書》要求整改，施工單位書面回複整改到位但實際未完成，對此沒有及時跟進查驗；在監理專項檢查中，發現了監理人員未到崗問題，進行了扣分處理，但是對于之後監理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查，工作未形成閉環。

建議追究刑事責任的人員

1.黃靈，江蘇啟安建設工程有限公司項目實際現場負責人（項目經理）。無擔任該項目經理的相應資質；在現場施工中未配備專門的質量員，技術負責人（或技術員）；未按照規定對C區暖通工程制作施工方案；未對施工質量進行監督，建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.郁忠華，江蘇啟安建設工程有限公司項目施工員。在無深化設計圖紙和施工方案的情況下對常熟萬達C區暖通工程進行施工；在施工過程中自己無相應資質和能力的情況下制作計算書緻膨脹螺栓計算結果錯誤；在現場監管過程中未發現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.顧翔，上海建浩工程顧問有限公司項目總監。安排該項目四位專職監理均為挂證（人不到崗），施工現場無專職監理；常熟萬達C區暖通工程安排現場監理仲濟春代替專職監理徐建剛履行專職監理職責并冒充徐建剛簽字；在常熟萬達C區暖通工程無深化施工方案的情況下同意其施工；在施工過程中違反相關規定，對仲濟春微信提交的施工方計算書未按照規定進行審核，建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.仲濟春，上海建浩工程顧問有限公司項目備案現場監理員。代替專職監理徐建剛履行專職監理職責并冒充徐建剛簽字；在常熟萬達C區暖通工程無深化施工方案的情況下同意啟安集團七分公司施工；在施工過程中違反相關規定，對啟安施工員郁忠華微信提交的計算書未按規定進行審核；對工程材料未按照規定進行驗收，在現場監管和驗收過程中未發現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除，建議司法機關依法追究其刑事責任。

建議給予行政處罰的單位和人員

1.江蘇啟安建設工程有限公司，提供了支吊架膨脹螺栓計算書，但計算書上無企業相關人員簽字，未經監理單位審核同意，未報施工總包單位，未經設計單位審定；計算書認為支吊架應采用直徑為12mm的膨脹螺栓，事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓，遠低于《通風與空調工程施工規範》的規定；未經設計單位書面同意，擅自将支吊架鋼面闆上的2個膨脹螺栓頭（共6個膨脹螺栓）切割至與鋼闆面齊平；另有2個螺栓未與大梁作有效連接，對事故的發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生産安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款的規定，對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第二十八條規定，建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十四條及第七十三條規定，依法對該單位實施行政處罰；對項目負責人黃靈處以企業罰款數額百分之十罰款。

2.殷炜東，江蘇啟安建設工程有限公司法定代表人，未認真履行安全生産管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生産工作，未及時消除生産安全事故隐患，對事故發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《中華人民共和國安全生産法》第九十二條第二款的規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.上海建浩工程顧問有限公司，未對專業分包單位提供的支吊架計算書進行審核；未發現使用的支吊架螺栓違反規範要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規的規定，及時發現并制止專業分包單位擅自降低施工技術标準的行為，對事故的發生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生産安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款的規定，對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第三十六、第三十八條規定，建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十七條及第七十三條規定，依法對該單位實施行政處罰；對總監理工程師顧翔處以企業罰款數額百分之十罰款。

4.中國建築上海設計研究院有限公司，在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求，未對專業分包單位提出當冷卻管道管徑（冷卻管道直徑實際為700mm）超出圖集适用範圍時的具體計算要求。違反了《建設工程質量管理條例》第二十三條及《建設工程勘察設計管理條例》第三十條規定，建議住建部門對設計單位的不良行為記入信用檔案。

5.常熟萬達投資有限公司，違反《房屋建築和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定，直接指定暖通工程施工分包單位，按照《建築工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第五條規定屬違法發包行為，建議住建部門依據《建築工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第十五條要求，将常熟萬達投資有限公司的不良行為記入信用檔案。

6.中國建築工程第二工程局，未将建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況，報告當地住建部門。履行總包義務不到位，未對暖通工程施工單位實施統一管理。不符合《建築工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》第十二條要求，建議住建部門對中國建築工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。

事故調查報告全文

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