“化療副作用小，是不是化療沒有效果？”

“我皮疹反應嚴重，是不是效果會好一點？”

“免疫治療沒啥不良反應，是不是錢白花了？”

同樣的藥物，為什麼有人吐得昏天黑地，有人卻吃嘛嘛香？按道理來說副反應小一點少一點病友們應該高興，但是病友間流傳的“藥物副作用越大，療效越好”說法似乎也不是空虛來風。化療、免疫治療、靶向藥的副作用與療效是不是成正比，今天肺騰就和大家來理一理。

化療的惡心、嘔吐、脫發、口腔潰瘍、骨髓抑制等反應與化療的效果沒有直接的關系，并不是說反應越大化療效果就越好。

化療效果主要看癌細胞是否對化療藥物敏感、是否有耐藥性；而化療副反應主要看化療藥物對各敏感器官的損傷大小，個體差異十分明顯。

首先我們要知道化療為什麼會産生副作用。化療藥物的機制是殺滅處于增殖期，尤其增值快的細胞（腫瘤細胞的特點就是增殖快）。所以化療治療的時候就有些不分敵我，在殺傷腫瘤細胞的同時，也會損傷正常的增殖比較旺盛的組織細胞，如：白細胞，毛囊細胞，胃腸道黏膜細胞等，這些組織細胞的損傷就造成了化療過程中最常見到的副作用：白細胞下降、脫發、惡心嘔吐等等。

同樣的病，同樣的藥，為什麼有些人日漸消瘦，有的人卻能吃能喝？這與一下幾點因素息息相關。

（1）年齡，高齡患者反應大于年齡略小的患者；

（2）精神性因素，心理素質差，心理負擔重的病人，副反應往往會比較大。臨床上發現有些病人甚至進入病房還未使用化療藥物就開始出現惡心嘔吐，這實際上是心理作用引起的；

（3）治療進程，對于常規術後輔助化療病人，化療反應相對比較小。而那些晚期化療病人化療反應會比較大，這是因為晚期患者由于腫瘤的轉移，營養物質消耗，部分髒器功能受到影響，機體對藥物的代謝能力相應的下降；

（4）越來越多的研究表明化療藥物反應及療效與個體的基因變異有關，藥物代謝酶的基因多态性與化療藥物的療效和安全性相關。基因檢測技術已經在臨床上用于判斷患者對部分化療藥物敏感性及毒性。

有些藥物随着劑量的增加，療效也會提高，但随着藥物劑量的增加副作用也就增大。但是，許多藥物的不良反應與療效并不相關，當超出一定的劑量範圍後，療效并不增加，而副反應明顯增加。

化療的原則應遵循獲取最大的治療效果，盡可能把不良反應降至較低水平，幫助改善患者的生活質量。

| 免疫不良反應越大，療效越好？

之前，國内外一些大大小小的研究都提示：出現副作用的病友，療效更好一些。

由美國FDA支持的一項大規模荟萃分析表明：PD-1的療效和不良反應發生率直接正相關。

（1）PD-1起效的患者，不良反應發生率更高：治療起效的患者中，64%都發生了不良反應，28%發生了免疫性炎症，有11%需要局部使用激素處理副作用；而PD-1無效的患者中，隻有34%發生不良反應，12%發生了免疫性炎症，2%需要局部使用激素處理副作用；

（2）不良反應，與患者的總生存期也直接相關：PD-1抗體使用後出現不良反應的患者，死亡風險相比于沒有出現不良反應的病友降低了55%。

由此可見，PD-1治療出現的不良反應與療效密切相關。

| 免疫治療不良反應類型及出現時間與療效的關系

既往的研究發現接受免疫檢查點抑制劑出現不良反應的患者療效更好。那不良反應的類型及出現時間與療效之間是否有相關性？今年早些時候一項發布在Clinical Lung Cancer雜志上的研究可以給我們一些啟示。

這項研究首先通過一項單中心、前瞻性隊列探索免疫相關不良反應出現時間及類型與患者二線接受ICIs療效的相關性，随後在多中心回顧性隊列中，納入PD-L1表達超過50%且一線接受ICIs治療的患者進行驗證。

得出的結論是早期免疫相關不良反應，尤其是皮疹與較好的免疫治療的療效相關。

這裡可以用肺騰病友群内一位服用靶向藥的患者與肺騰顧問的互動問答來回應這個問題。

以下是患者的疑問：藥物副作用反應越大治療效果越好？吃易瑞沙多久會耐藥？

答：副反應是藥物在被人體代謝前對其他正常細胞的損傷，以及代謝過程中對肝腎的損傷（易瑞沙經肝代謝）；藥效是藥物對腫瘤的殺傷，兩者間沒有必然聯系。若說兩者有聯系，是要在一種極端的情況下才成立，既無副反應，又藥物療效。這種極端情況産生的原因是肝髒對于藥物的代謝過強（依靠CYP3A4酶等），藥物的濃度和有效時間都不足，此時藥物既沒産生藥效，也不會産生副作用，這種情況極其罕見，一般情況下不用考慮。

耐藥方面，在肺騰病友群的真實世界觀察中，易瑞沙的中位耐藥時間在七個月-八個月間，大部分人平均會在六到十個月間出現耐藥。

此外，在肺騰病友群的真實世界研究觀察裡，臨床上有一些服用靶向藥的患者在服藥以後沒有任何副作用，但是藥物治療效果卻很好；而有些患者在服用靶向藥後出現很嚴重的皮疹，但是藥物卻沒有效果或者效果很一般；然而，絕大部分患者，有副作用出現的同時，藥物的治療效果也很不錯。

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臨床中，醫生會定期通過影像學檢查進行檢測和評估，來了解患者的治療效果，并根據病情變化來優化治療方案。

| 傳統治療方法的腫瘤療效評價标準（化療、靶向）

1.通過症狀判斷：如果患者症狀明顯的話，可以根據患者的症狀是否改善來直觀判斷，比如疼痛減輕、呼吸困難消失、侵犯的組織症狀消失。

2.影像學：

（1）肺部CT是測量胸部病竈最好的檢測手段，必要時磁共振（MRI）也可以在特定情況下作為檢測手段。

（2）胸片、超聲以及腫瘤标記物不作為标準的療效評估判據，僅作為參考。不能因為腫瘤标記物的暫時性升高或者下降去評價療效。

臨床上所依據的腫瘤療效評價标準為RECIST标準，分為四種類型：完全緩解即CR，指治療後腫瘤完全消失；部分緩解即PR，指腫瘤最大徑縮小大于等于30%；疾病穩定即SD，指腫瘤的縮小不超過30%，同時增長不超過20%；疾病進展即PD，指腫瘤的最大徑增長超過了20%。目前來說，腫瘤的化療、靶向治療以及抗血管生成治療，大部分都采取RECIST1.1标準進行抗腫瘤療效的評估。

| 免疫療效的評估

免疫治療無法用傳統的療效評價标準去評價，最主要的原因是免疫治療療效有延遲效應和出現假性進展的可能。

延遲：常規的化療、靶向治療一般經過兩個周期，也就是大約40天的治療以後，就能夠評價療效。免疫治療一般2-3個月才能夠起效。

腫瘤進展：也就是說從影像學的角度，腫瘤增大存在兩種可能性。第一種可能性，是因為免疫反應導緻大量免疫殺傷細胞聚集在腫瘤的部位，這對于腫瘤是一個殺傷作用，但是我們從CT上看，由于免疫細胞的聚集使腫瘤增大，導緻假性進展，這是和常規的化療和靶向治療不同的地方。第二種可能性就是真性進展，不是因為免疫細胞聚集，而是因為腫瘤實際的增大。

基于以上兩種特點，傳統的抗腫瘤療效評價不适用于免疫治療，免疫治療療效更需要醫生結合先進的檢測手段作出綜合評估。（肺癌免疫治療出現的假性進展也是大家經常問到的一個問題，關注肺騰助手，本周我們也會講一講這個問題，感興趣千萬别錯過哦）

追求“療效好，副作用小”才是正确之道，覺得副作用越大，就是療效越好，未免本末倒置了。

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