一、巨大兒

胎兒體重≥4000克時稱為巨大兒，占出生胎兒總數的6.9%～15.1%，多數出生體重在4000g～4500g之間，僅1.04％的胎兒出生體重＞4500g。糖尿病、營養過度、遺傳性或家族性因素、産次和過期妊娠是巨大兒常見的原因。胎兒體重過大可以引起孕婦活動、日常生活的不便，甚至出現呼吸困難；分娩時由于胎兒過重、胎頭過大而發生難産，影響孕婦和胎兒健康。

（一）臨産前超聲檢查

1.單項測量指标 胎兒骨骼發育胎兒體重影響比較衡定；軟組織的發育狀況可明顯地影響胎兒的體重。因而單項指标測量對巨大兒預測的準确性也是軟組織的指标優于胎兒骨骼的指标。

在各項測量指标中均以超過同孕齡第90百分位為預測巨大兒的界限值，包括BPD、HC、小腦橫徑、胸部橫截面積、AC、FL等。

2.比率 不同部位的比率可以較好地評價胎兒均衡發育與否。常用的比率有FL/BPD（正常範圍0.70～0.86)、HC/AC（正常1.18）、FL/AC（正常範圍0.20～0.24）。

3.參數差值

（1）胸部橫徑（TTD）與BPD：TTD－BPD正常小于1.4cm。大于1.4 cm時預測巨大兒的敏感性為87％，陽性預測值 61％。

（2）胸圍（TC）與頭圍（HC）：TC－HC正常小于1.6cm，大于1.8時常提示胎兒胸部巨大。

（3）腹圍（AC）與雙頂徑：AC－BPD正常小于1.5cm。

（4）腹部橫徑（ATD）與雙頂徑：ATD－BPD正常小于2.6cm。

4.軟組織厚度 軟組織厚度反應了胎兒脂肪貯存量，在胎兒體重中起重要的作用。肱骨處軟組織的厚度以肱骨頭處為标準部位，包括肌肉的厚度。以＞13mm時作為預測巨大兒的指标，敏感性和特異性分别為82％和95％。股骨處軟組織厚度在股骨幹中部測量，預測巨大兒的準确性和特異性分别為82％和96％。

5.腹腔器官測量 以肝髒對胎兒體重影響較大，其他器官對胎兒體重的影響較小。

有報告認為在18～22孕周計算胎兒體重并不能很好地預測出生時巨大兒，但28～34孕周時AC＞第90百分位時可預測其出生時體重過重。體重相關指數大于或等于1.221時，提示胎兒足月分娩時其體重可能大于4000克。

巨大兒體重：Log(10)BW = 0.730 BPD － 0.0375BPD² 0.000264 AC FL（絕對誤差-87.9 ± 231.0g、相對誤差4.4 ± 3.9%）

（二）産前超聲預測

胎兒體重産前超聲預測是診斷巨大兒理想的方法，但無論是單項指标還是多項指标對胎兒體重預測的準确性均不甚理想，标準差波動5％～10％。

１.體重預測 可以使用上述巨大兒體重預測公式直接計算胎兒體重。也有研究報告使用MRI計算胎兒體重較超聲檢查更準确一些。但無論是MRI還是超聲檢查對巨大兒體重的預測都不能達到理想的要求。

２.單項測量指标預測 單項測量指标中，最常用的是胎兒BPD。有報告以BPD≥9.4cm或BPD≥9.4cm或AC>均值的20%作為巨大兒的指标，結果均不理想。需要跟多的資料和研究以增加其實際應用價值。

二、胎兒不均衡發育

（一）肩巨大

胎兒肩巨大時引起肩難産，在臨床上發生率0.15%～0.70%，胎兒體重大于4000g時肩難産的發生率為3％～12％，體重大于4500g時肩難産的發生率為8.4％～22.6％。

超聲顯像檢查可以通過計算胎兒體重和有關的測量預測肩難産發生的可能性。測量的指标包括BPD、HC、肩部橫徑、肩圍、胸圍等。巨大兒時由于胎兒軀體的增加大于胎頭的增加速度，胎頭可能無明顯增加或增加較少，胎肩增大明顯，對頭部測量指标和肩部、胸部的測量指标進行比較對肩難産的可能性進行估計可能比對胎兒體重的預測意義更大。肩徑與BPD的比值稱為巨大兒指數。當胎頭BPD在9.4～9.7cm之間時，肩徑與BPD的比值大于1.4時，可出現肩部難産；胎兒胸部左右徑大于BPD1.6cm、胸圍大于HC1.8cm或肩圍大于HC4.8cm時，都有出現肩難産的可能。

（二）腹巨大

胎兒腹巨大可見于巨大兒、巨體症和胎兒腹水，胃腸道閉鎖，内髒外翻以及先天性多囊腎。由于腹部的大小可變性和胸廓的可塑性，胎兒腹巨大引起的難産明顯少于胎兒肩巨大引起的難産。當胎兒有畸形、腹部占位性病變、大量腹水等異常時，腹部大小的可變性和胸廓的可塑性明顯下降，難産的發生率相應提高。

超聲顯像檢查通過對BPD、HC、AC和FL的測量和比較作出胎兒腹巨大的診斷，預測引起難産的可能性。正常晚期妊娠時胎兒HC和AC的比值在妊娠34周以前多＞1，36孕周以後＜1；FL與AC比率為0.20～0.24。當胎頭發育和測量正常時，如果胎兒HC和AC的比值比率小于0.8、FL與AC比率小于0.20，即應考慮有胎兒巨腹畸形的可能。

三、胎兒生長受限

由于病理原因引起的胎兒或新生兒體重低于平均體重的兩個标準差或第10百分位數，或孕37周後胎兒出生體重小于2500g時稱為胎兒生長受限（FGR），國内發生率為3%～10%。FGR圍生兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占我國圍生兒死亡總數的42.3%，新生兒近期和遠期并發症均明顯升高。

（一）病因

已知有許多因素可以引起IUGR，且發生機理也逐漸明了，但仍然有30%～40％的IUGR發生原因不明。

1.母體疾病 所有影響子宮和胎盤血流灌注、影響胎兒生長的妊娠并發症及合并症，包括腎髒疾病、嚴重貧血、嚴重心髒病、嚴重營養不良特别、低氧血症、妊娠期高血壓疾病等，以及免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病和子宮肌瘤、畸形等。

2.胎兒因素 約10%的FGR與染色體異常有關，并且是染色體異常的宮内表現，如三體綜合征、lurner綜合征( 45, XO) 等；先天性畸形和宮内感染，如胎兒感染風疹病毒、巨細胞病毒、單純疱疹病毒、弓形蟲、梅毒螺旋體等也引起FGR；還見于多胎妊娠、雙胎輸血綜合征以及種族、性别等。

3.胎盤及臍帶因素 胎盤或臍帶異常影響胎-子宮或胎盤-胎兒血液循環時可引起FGR。

4.孕婦的不良嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等以及社會狀況、經濟條件等也與FGR的發生有關。

（二）臨床表現及分類

1.均稱型 發生在妊娠16周以前、胎兒細胞增殖期的FGR為均稱型FGR，又稱内因型FGR、Ⅰ型FGR，占IUGR的20％，見于胎兒發育障礙或母親體質和遺傳因素等。特點為胎兒無宮内營養不良或缺氧的表現，但胎兒體重、身高、及各項測量指标均低于同孕齡的第10百分位，胎盤組織結構無異常，但體積重量小。在此種FGR中胎兒先天性畸形和染色體異常的發生率比較高，出生後智力将受到明顯的影響，預後較差。

2.不均稱型 發生在妊娠17孕周～32孕周、細胞增殖增大期和32孕周以後、細胞增大期的FGR為不均稱型FGR，又稱為Ⅱ型FGR，占IUGR的70％。在妊娠早期胎兒發育是正常的，但在妊娠後期即細胞增大期由于某種因素影響了胎兒的生長發育所緻，因此又稱為外因性FGR。特點是胎兒營養不良，體重降低，但身高及其他測量指标可以在正常範圍内或稍低于正常，胎兒内髒器官體積小，重量輕，皮下脂肪少，胎盤體積重量正常，但常有組織學改變如梗死、鈣化等。去除影響因素或出生後正常發育，胎兒或新生兒則可逐漸趨向正常。預後較好。

3.混合型 緻病因素在整個妊娠期發生作用，如營養不良、葉酸、氨基酸等重要營養物質缺乏、吸煙、酗酒等。其特點是體重、身長、頭徑等對稱性小于該孕齡的正常值，各器官體積均小，尤以肝脾明顯；外表有營養不良表現，常伴智力發育障礙；胎盤外觀正常，但體積小。

（三）超聲檢查

超聲檢查評價FGR的測量指标包括BPD、HC、AC和FL，需要注意的首先是孕齡的确認，其次是超聲檢查計算的胎兒體重有時偏差可超過20%，應結合病史和臨床多項指标，綜合分析提出切合時間的超聲診斷。

1.體重預測 常規胎兒體重預測公式不适用于低體重胎兒的體重過預測。一旦發現胎兒有低體重可能，可以使用低體重胎兒計算公式：

LnBW = 1.470 BPD 0.0169 HC － 0.0873 BPD² 0.00518 AC FL （絕對誤差7.6 ± 209.0g、相對誤差8.3 ± 7.8%）

2.單項指标測量

（1）雙頂徑：單純的連續BPD測量可以對25％左右的FGR作出診斷。當BPD低于第5百分位時，80％的胎兒體重将低于平均胎兒體重的第10百分位。當BPD低于第10百分位時即應考慮有IUGR的可能，低于第5百分位時，則高度懷疑FGR。頭顱指數異常、晚期妊娠及非均稱型FGR時BPD的應用價值降低。

（2）小腦橫徑：小腦橫徑減小合并其他測量參數減小時提示為均勻型IUGR，但同BPD測量一樣，對非均勻型IUGR的預測價值降低。

（3）腹圍：AC是判定IUGR的常用指标。在勻稱型IUGR和非勻稱型IUGR中，AC都是減小的。一般認為AC測量對FGR的評價較BPD、HC和FL的價值都大，并且随着胎兒的生長其預測的準确性增加。在兩種類型的FGR中AC的敏感性可高達80％和100％。正常妊娠從第15孕周開始，AC增長率是14.7±7.1mm／2w，當其增長率＜10mm／2w時即應考慮FGR的可能。

（4）比率：參考其他測值有助于分辨不同類型的FGR。

（5）骨化中心：正常股骨骨骺在第28孕周時顯示，第37孕周時顯示率可達100%；在34孕周時其直徑多大于5mm，38孕周時幾乎均大于6mm；骨骺的顯示與BPD有固定的關系：當BPD＞72 mm時，骨骺中心開始顯示，BPD＞80mm時顯示率為72％，BPD＞85mm時，顯示率為87％，BPD ＞88mm時顯示率可達到100％，并且直徑均在6mm以上。如果股骨遠端骨骺中心顯示延遲或過小，則提示有FGR。

3.胎盤 正常妊娠胎盤随孕齡的增加内部回聲發生相應的變化。胎兒發生宮内窘迫或FGR時胎盤常顯示為過早成熟或老化的聲像圖。Ⅲ級胎盤合并羊水過少時，其意義遠較Ⅲ級胎盤或羊水過少單一現象的出現要重要的多。除胎盤分級外，FGR時胎盤重量也降低，但由于計算的困難、複雜、費時而不便推廣應用。一般認為Ⅲ級胎盤可能是FGR的原因，而FGR不一定合并Ⅲ級胎盤。在晚期妊娠中，超聲檢查顯示Ⅲ級胎盤，如果羊水量正常、胎兒發育也正常，則不作為異常對待，但提示我們必須随訪、觀察，以便及時發現異常。

4.羊水 羊水過少可能是FGR的結果。同單純的Ⅲ級胎盤在晚期妊娠中的顯示一樣，單純的羊水過少并不能準确地預測FGR，應當結合胎盤分級和其他超聲測量指标，并排除胎兒畸形的存在。

盡管超聲檢查胎兒體重和參數的測量預測FGR還有很多工作要做，但在現有的評價方法中ACOG認為超聲檢查仍然是最好的方法。連續的超聲檢查和測量對FGR有重要的意義，但規範化的方案尚未建立。一般認為推薦間隔3～4周的連續超聲檢查适合評估FGR。

5.超聲多普勒血流檢查 臍帶血流，尤其是臍帶動脈的超聲多普勒檢查是評估FGR的重要内容。臍動脈舒張期血流的消失和逆轉對判斷FGR的結局有重要的意義，結合超聲顯像檢查顯示Ⅲ級胎盤，提示胎盤功能受損。靜脈導管、腦動脈、腎動脈等血管的多普勒檢查也對FGR的評估和預後評價有一定的意義，在實臨床踐中可以結合使用。

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