圖為舟山中院法官正在審理一起保險理賠案件。

圖為舟山中院法官正在審理一起保險理賠案件。

導讀

鑒于社會保障體系覆蓋有限，同時社會公衆對自身健康和意外傷害風險規避意識的大幅提高，近年來，人身保險市場活力不斷釋放，該領域民事糾紛數量也呈上升趨勢。審判實務中發現，理賠時保險人與被保險人往往在是否保險責任構成上展開“咬文嚼字”的“較量”。近日，浙江省舟山市兩級法院以其審結的3起人身保險消費者維權案件為分析樣本，以民法典為裁判準繩，從裁判文書說理角度，剖析司法保護保險消費者正當權益的法律考量，以其用“典”規範保險産品經營者開展理賠服務，助推保險業長期健康發展。

“完全”和“部分”切除的理賠之争

49歲的孫先生作為投保人，購買了兩份分紅型的年金保險産品，并購買了該産品的附加險——提前給付重大疾病保險，保險金額均為10萬元，自己作為被保險人。該附加險保險利益條款第六條約定了30種符合理賠條件的特定疾病，其中明确單側腎髒切除手術和雙側卵巢或睾丸完全切除手術屬理賠範圍，而部分切除手術不在保障範圍内。其他條款約定，被保險人在約定的日期後患有符合理賠條件的特定疾病的，保險公司應按附加險保險金額的15%給付特定疾病保險金。後孫先生在保險期間患右側腎腫瘤，在醫院接受了右側部分腎切除術，右腎被部分切除。後孫先生向保險公司提出理賠，要求保險公司支付特定疾病保險金3萬元。

然而保險公司認為，因疾病或意外傷害導緻至少單側腎髒切除才符合理賠條件，而孫先生因疾病僅導緻右側腎髒部分切除，不符合理賠的條件。因協商未果，孫先生一紙訴狀訴至法院。

一審法院認為，保險合同合法有效。案件争議焦點在于附加險保險利益條款中約定的單側腎髒切除手術是否包含單側腎髒“部分”切除的情形。單從利益條款文義理解上，難以直接得出單側腎髒切除手術即指單側“全部”切除的唯一結論；結合附加險相關條款，其他髒器的切除手術分“完全”和“部分”切除的不同理賠情形。因此，“單側腎髒切除手術”在未明确約定 “部分”切除非理賠範圍時，理應解讀為單側腎髒切除手術作為理賠的特定疾病也存在“完全”和“部分”兩種情形，因此，法院判決保險公司按約支付保險金3萬元。

保險公司不服提出上訴，舟山市中級人民法院經審理，二審維持了原判。

■法官講法典

民法典明确，合同争議條款以合同文本所用詞句本身的文義解釋為基礎，同時将相關條款聯系起來進行綜合分析判斷，通過整體解釋等方式準确探究合同真意，公平合理确定合同雙方真實意思表示；對可能出現多種解釋的條款的理解，則應适用對格式條款提供方不利解釋規則。

本案中，盡管腎髒以及卵巢或睾丸系不同的人體器官，但同一保險合同對于相同性質條款，在邏輯含義、合同目的等方面具有參照性，且相關條款結合起來進行整體解釋符合法律規定，故結合合同其他條款關于人體其他器官切除手術作“部分”和“完全”兩種情形的區分，單側腎髒切除手術也可以作類似情形的區分。孫先生和保險公司對條款解讀出現差異，因保險公司作為提供格式條款一方，故法院作出不利于保險公司的解釋。

雙方“告知”與“詢問”義務的對抗

57歲的張先生通過微信商城購買醫療保障保險一份，其本人為被保險人。投保流程中載明了投保須知和被保險人健康告知等内容，明确被保險人健康狀況與告知内容不符的，保險公司不予承保；若發生保險事故，保險公司不承擔賠償或給付保險金責任，并有權不退還保險費。關于健康告知條款約定：被保險人過去1年内需沒有健康檢查結果異常（如血液、超聲、影像、内鏡、病理檢查）等，否則保險人不予承保或有權解除合同。張先生繳納保險費800餘元。後張先生被診斷為肺癌并花費巨額醫療費用，其要求保險公司按約支付保險理賠款5萬餘元。

保險公司辯稱，投保流程健康告知頁面已告知張先生應對自身健康狀況充分了解，并履行如實告知義務，同時列明了相關的健康要求和不予承保的疾病或症狀範圍。上述内容已加粗注明。張先生未告知在投保前1年内就患與本次患病有緊密關聯的高尿酸血症，雙方應解除合同，保險公司不承擔理賠責任。張先生對此不能認同，訴至法院。

一審法院認為，投保人具有告知義務，但以保險人詢問的内容和範圍為限。本案中，保險公司沒有證據證明高尿酸血症屬于其詢問時的内容和範圍，僅以血液等異常這一概括性條款表述當然涵蓋高尿酸血症來主張其盡到詢問義務，法院對此不予支持，故判決保險公司按約支付保險金。

保險公司服判未上訴。

■法官講法典

民法典指出，格式條款提供方應在合同成立前履行提示與說明義務，在合同訂立過程中告知對方特别注意相關重要條款，并使其能夠理解這些條款的内容。這樣才能保證合同相對方與條款提供方就格式條款規定的内容達成一緻。

人身保險合同系保險公司事先拟定的格式文本，且涉及的專業術語和複雜概念往往具有特定含義。保險法要求保險人主動詢問，對投保人采取“詢問告知主義”，即投保人如實告知義務以保險公司作出詢問的内容和範圍為限。同時，保險法司法解釋也明确保險公司以概括性條款抗辯投保人未盡到如實說明告知義務時不予支持。這些規定，旨在減輕善意投保人對概括性條款的告知義務，避免對投保人苛責過重，使雙方權利義務失衡。

履行全面與舉證到位的考量

某船舶修造公司以其130名員工為保險人和受益人，購買了團體意外傷害保險。小方受雇于該公司從事船舶修造工作。保險合同約定，保險人承保被保險人在工作時及上下班途中和因公出差期間發生的意外傷害事故，保險責任為意外傷害身故或殘疾每人保額50萬元。保險人義務部分約定，保險人收到保險金給付申請後，及時作出是否屬于保險責任的核定，情形複雜的，應在30日内作出核定，并将相應的書面結果通知保險金申請人。免責部分約定，被保險人猝死（包括不明原因的死亡），因此原因造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任。

小方和工友工作期間，一前一後走在工地上。走在前面的工友突然聽到安全帽撞擊鋼闆的聲音，回頭發現小方倒地，工友呼叫不應後及時報警就醫，但小方于當日搶救無效死亡。醫院搶救處理意見認為，患者來院時已無生命體征，故認定死因無法查明，診斷結論為心跳呼吸驟停。當地公安部門排除他殺。事發當日，勞務公司及時通知保險公司，次日，保險公司派員開展核查。5天後小方遺體火化。後小方所受傷害被相關行政部門認定為工傷。事發後53天，保險公司出具《意外險不予受理通知書》，認為小方是因自身疾病或潛在疾病引發死亡，故不屬保險責任。小方家屬遂将保險公司告上法庭。

一審法院認為，保險公司對免責條款已經進行充分告知和特别提示，投保人也簽字确認知悉免責内容，故免責條款有效。小方死因根據現有證據并不能明确系其自身疾病所緻。一方面，免責條款中“不明原因的死亡”應理解為在窮盡勘驗後仍不能明确死因，而醫院作出的“死因無法查明”診斷意見不應屬于免責條款所述情形。另一方面，在保險事故發生後，投保人已經及時通知保險公司，并提供了小方職業健康檢查表等材料，顯示其不存在引起猝死的潛在疾病，已完成初步舉證義務。此時，保險公司應及時核定死因。保險公司主張小方是由既有疾病或潛在疾病引起死亡，應承擔舉證義務。但該公司在收到理賠申請後，沒有主動開展事故勘驗，也未通知死者家屬保全屍體以備有争議時屍檢，亦未及時作出不予理賠的結論，等死者屍體火化後才作出《意外險不予受理通知書》，故應對死因無法查明承擔舉證不能之不利後果，遂判決保險公司按約支付保險金50萬元。

民法典強調，合同應堅持全面履行原則，不論給付義務還是附随義務，各方都要按法律規定或約定履行。而且，合同履行出現争議時，各方均應積極舉證證明各自義務的履行情況，否則承擔舉證不能的不利後果。

本案中，保險合同在理賠方面已作出約定，退一步講，即便未作明确約定，保險法對此有專門規定。投保人和申請理賠方依照合同約定和法律規定履行合同義務後，保險公司也應全面履行核定理賠程序和拒賠通知義務。法院既從合同約定和法律規定角度，審查各方義務的履行情況，又針對保險公司的抗辯，對造成小方死因無法核定的原因，從公平合理分配舉證責任，充分體現上述法理。

■法條鍊接

《中華人民共和國民法典》

第一百四十二條：有相對人的意思表示的解釋，應當按照所使用的語句，結合相關條款、行為的性質和目的、習慣及城市信用原則，确定意思表示的含義。

第四百九十六條：格式條款是當事人為了重複使用而預先拟定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則确定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，緻使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的内容。

第四百九十八條：對格式條款的理解發生争議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一緻的，應當采用非格式條款。

第五百零九條：當事人應當按照約定全面履行自己的義務。

當事人應當遵循誠信原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務。

《中華人民共和國保險法》

第十六條：訂立保險合同，保險人就保險标的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

第二十二條：保險事故發生後，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與确認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第二十三條：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形複雜的，應當在三十日内作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當将核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日内，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

第二十四條：保險人依照本法第二十三條的規定作出核定後，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日内向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

來源： 人民法院報

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