胸痛是急診就診的第二大常見原因，病因複雜，涉及多個器官和系統，嚴重時可危及患者生命。早期進行快速甄别有助于挽救患者生命、改善預後。

在第二十五屆全國介入心髒病學論壇（CCIF 2022）上，來自西雙版納傣族自治州人民醫院的王雅鋒教授對此進行了介紹。

胸痛概述

1.胸痛定義

胸痛中的“胸”不能局限于胸部，可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢。“痛”不僅可包括疼痛，還應包含壓迫感、緊縮感、飽脹感、嗳氣和不适。

2.發病年齡

✎青少年發病：多見于流行性胸痛、心肌炎等；

✎青壯年發病：多見于胸膜炎、肺炎、自發性氣胸、心肌炎等；

✎中老年發病：多見于冠心病、肺癌、主動脈夾層、胸膜間皮瘤、帶狀疱疹等。

3.伴随症狀

✎胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：可見于急性心梗、主動脈夾層、主動脈窦瘤破裂或肺栓塞；

✎胸痛伴咳血：可見于肺栓塞、支氣管肺癌；

✎胸痛伴發熱：可見于肺炎、胸膜炎、心包炎；

✎胸痛伴呼吸困難：提示病變累及範圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸和縱隔氣腫；

✎胸痛伴吞咽困難：見于食道疾病；

✎胸痛伴歎氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。

4.部位

✎心前區疼痛：可見于心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夾層、主動脈瘤；

✎胸骨後疼痛：多見于心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；

✎後背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎等；

✎放射痛：多見于心絞痛、急性心梗、夾層動脈瘤；

✎上腹痛疼痛：見于胃部疾病、心絞痛、心梗等。

5.疼痛性質

✎壓榨樣疼痛：心絞痛、急性心梗等；

✎撕裂樣疼痛：主動脈夾層等；

✎針刺樣疼痛：神經官能症、肋間神經痛等；

✎燒灼樣疼痛：心絞痛、消化道疾病等；

✎酸痛：肌痛等。

6.持續時間

✎瞬間或15s之内：肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、心髒神經官能症等；

✎2-10 min：心絞痛；

✎10-30 min：心絞痛、急性心梗；

✎30 min或持續數小時：急性心梗、心包炎、主動脈夾層、帶狀疱疹和骨骼肌痛。

7.發病誘因及緩解因素

✎勞累、飽食、情緒激動誘發：多見于心絞痛、急性心梗；

✎與咳嗽、深呼吸相關：見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；

✎吞咽誘發：多見于食管及縱隔疾病；

✎運動後減輕：多見于心髒神經症；

✎休息和含服硝酸甘油減輕：見于心絞痛；

✎轉動身體疼痛加劇：見于脊神經後根疾病所緻。

胸痛患者可進行哪些檢查？

1.胸痛問診要點

✎疼痛的部位和放射部位；

✎疼痛的性質；

✎疼痛誘發及加重的因素；

✎疼痛的時限；

✎疼痛的頻度；

✎疼痛緩解的因素；

✎疼痛的伴随症狀。

2.胸痛體格檢查

✎體征：血壓、四肢脈搏；

✎皮膚：濕冷：

✎頸部：有無異常搏動？氣管位置如何？

✎胸廓：有無單側隆起？皮膚是否發生改變？有無觸痛、壓痛？

✎肺部：有無呼吸音改變、胸膜摩擦音；

✎心髒：心界如何？心音、雜音、心包摩擦音的情況如何；

✎腹部：有無壓痛等，疼痛的部位在哪？

3.胸痛的輔助檢查

✎心電圖；

✎血常規；

✎D-二聚體；

✎心肌壞死标志物；

✎血氣分析；

✎X線檢查；

✎心髒超聲、腹部B超；

✎主動脈螺旋CT、MRI；

✎冠狀動脈造影等。

如何識别高危胸痛？

1.表情

患者往往表現出比較痛苦的表情。

2.症狀

✎疼痛性質：劇烈、壓榨樣、撕裂樣疼痛、向後背、腹部放射或轉移；

✎伴随症狀：大汗、暈厥或近似暈厥、呼吸困難；

✎既往史：高血壓病、糖尿病、冠心病支架術或搭橋術；

✎持續時間：＞20min。

3.體征

✎血壓：<90/60mmHg，或>180/1 10mmHg，四肢血壓是否對稱；

✎心律/率：是否不齊；是否嚴重心動過緩或過速；

✎心髒雜音：特别是收縮期雜音。

不同類型高危胸痛診斷要點

1.主動脈夾層的診斷要點

✎症狀

ღ撕裂樣疼痛；

ღ疼痛向後背、髋部或下肢放射；

ღ多個器官有缺血表現。

✎體征

ღ血壓升高；

ღ雙上肢血壓差别明顯；

ღ脈搏減弱或消失；

ღ心髒雜音。

✎影像學

ღ主動脈增強CT是首選；

ღ有造影劑禁忌證的患者可考慮經食道心髒超聲。

2.肺栓塞的診斷要點

✎症狀和體征

ღ呼吸困難；

ღ快速呼吸；

ღ胸膜炎樣胸痛；

ღ咳嗽；

ღ咯血；

ღ下肢靜脈血栓表現；

ღ體征往往無特異性。

✎輔助檢查

ღ心電圖往往無特異性，SⅠQⅢTⅢ不多見；

ღD-二聚體陽性。

ღ肺動脈CTA有較高的診斷價值；

ღ心超提示右心負荷增加。

3.氣胸的診斷要點

✎症狀

ღ突發呼吸困難；

ღ突發胸膜炎樣胸痛；

ღ嚴重者出現呼吸循環障礙；

✎體征

ღ縱膈移位；

ღ呼吸音減弱；

ღ叩診呈過清音或鼓音；

ღ有時可合并胸腔積液體征；

✎輔助檢查

ღ胸片表現為外凸弧形的細線條形陰影，稱氣胸線；

ღCT表現為胸膜腔内極低密度氣體影，伴肺組織萎縮改變。

4.ACS

（1）典型臨床表現

✎部位

ღ多位于胸骨後，可放射至頸肩部、下颌、 上腹或左前臂。

✎性質

ღ呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等。

✎誘因

ღ穩定性心絞痛常有勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等誘因；

ღUA和心梗可無誘因，可在靜息下發病。

✎持續時間

ღ穩定性心絞痛一般持續2- 10 min，休息或含服硝酸甘油後3-5min内可緩解；

ღUA的胸痛持續時間通常在20min以上或發作頻率增加；

ღ心梗的胸痛持續時間常＞30min。

（2）不典型臨床表現

✎不常見部位

嚴重的缺血性胸痛可能會涉及右側胸部和右臂，但是單獨累及這些部位的疼痛很少見。其他部位，如下颌、上腹部、背部可單獨或同時被累及。

✎不典型胸痛

不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛。女性、老年、糖尿病患者、心衰患者常缺乏胸痛表現，此類患者需注意“心絞痛等同症狀”。

✎心絞痛的等同症狀

可由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等。

心電圖是早期快速識别ACS的重要工具

✎NSTE-ACS的心電圖表現：

ღ典型表現為至少2個相鄰導聯ST段壓低≥0.1 mv或T波改變，并呈動态變化；

ღ變異型心絞痛可表現為一過性ST段擡高；

ღ初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續不緩解，需要每間隔5-10 min複查1次心電圖。

✎STEMI的心電圖表現：

ღ典型表現為2個或以上導聯ST段弓背擡高；

ღ新發的左束支傳導阻滞也提示STEMI；

ღ心電圖表現為缺血相關導聯的T波高聳提示為STEMI超急性期。

建議在10 min内完成首份12/18導聯心電圖檢查。圖1為STEMI的典型心電圖演變過程，在診斷心梗時可作為參考，其中ST段擡高是早期診斷和發現STEMI的最佳指标。

圖1 A-E為STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段擡高→T波倒置→Q波形成。

心肌肌鈣蛋白檢測有助于早期識别心梗

✎心肌損傷：

ღ心肌肌鈣蛋白值（cTn）升高，且至少1個值高于參考上限（URL）時，應使用“心肌損傷”一詞。如果cTn值升高和/或降低，則考慮為急性心肌損傷。

✎心梗：

當存在急性心肌損傷且臨床上有急性心肌缺血迹象，且檢測到cTn值上升和/或下降，且至少1個值高于第99百分位URL，且至少1個值符合以下條件時，應使用“急性心梗”一詞：

ღ缺血症狀；

ღ新發缺血性心電圖改變；

ღ病理性Q波形成；

ღ影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發局部室壁運動異常；

ღ冠脈造影或屍檢證實冠狀動脈内有血栓。

在何時檢測肌鈣蛋白？

✎對于症狀顯示為ACS的患者，應快速确定ACS的可能性，在設備到手10min之内行12導聯心電圖檢查（Ⅰ，C）。

✎對于初始無診斷性心電圖結果但有症狀的患者，每隔15min-30min行心電圖檢查（Ⅰ，C）。

✎對于所有症狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測，如cTnl 、cTnT（Ⅰ，A）。

✎對于症狀顯示為ACS的患者，症狀發生的時候和3-6h後，行心肌肌鈣蛋白檢測（Ⅰ，A）。

✎對于有心電圖和/或中/高風險的ACS，但初始肌鈣蛋白水平正常的患者，6h後再檢測肌鈣蛋白水平（Ⅰ，A）。

✎症狀不明确時，需考慮呈現時間，以評估肌鈣蛋白值（Ⅰ，A）。

✎對于初始無診斷性心電圖結果，但有中/高風險ACS的患者，需補充做V7、V8、V9

導聯心電圖（Ⅱa，B）。

✎對于初始無診斷性心電圖結果，但有中/高風險ACS的患者，可以考慮持續采用12導聯心電圖進行監控（Ⅱb，B）。

✎對于疑似ACS的患者，可以考慮用BNP或NT-pro-BNP評估風險（Ⅱb，B）。

急性胸痛的快速甄别與處理

1.急性胸痛處理原則

✎首先排除最危險最緊急的疾病；

✎對危及生命的胸痛，一旦确診，即應納入快速通道；

✎對不能明确診斷的患者應常規留院觀察，嚴防發生離院後猝死等惡性事件；

✎剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫療費用。

2.急性胸痛的快速甄别

✎根據急性胸痛分診流程圖等對胸痛進行分診；

✎進行相關輔助檢查快速完成診斷和鑒别診斷。

圖2 急性胸痛的分診流程

3.急性胸痛處理

✎10 min内完成第一份12導聯心電圖，吸氧、監測血壓，建立靜脈通路（懷疑右室、後壁心梗患者進行18導聯心電圖），首先除外心源性。

✎查體，重點查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征。

✎對于懷疑ACS患者，上傳心電圖至胸痛中心微信群；

✎記錄相關時間節點（精确到分鐘，以手機-互聯網網絡時間為準）

✎若确定為需要急診冠脈介入或急診手術患者，進行簡單術前溝通。

✎若懷疑非ACS性胸痛，聯系接收部門盡快安排CT、超聲等相關檢查。

結語

✎胸痛的診斷和鑒别診斷不僅要重視全面性，更要強調臨床思維和可操作性；

✎在胸痛的診治過程中危險因素評價應當最大程度進行實踐；

✎急性胸痛病因衆多，需優先排查緻命性胸痛。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!