從《原發性甲狀腺功能減退症的管理共識》的發布看甲狀腺功能減退的管理。原文來自：Clin Endocrinol(Oxf).2015 May 23

原發性甲狀腺功能減退症是一種常見内分泌疾病，臨床發病率很高，早期臨床表現不典型，容易漏診、誤診。我在臨床就看到年輕女性因心包積液首診的患者。病因多見于自身免疫性甲狀腺如橋本甲狀腺炎等。其它，如甲狀腺手術、甲亢放射性碘治療後。還有其它頸部惡性腫瘤的外照射，锂劑、胺碘酮等藥物的使用等。國外文獻報道每3500-4000例新生兒中有一例先天性甲減。

亞臨床甲減臨床更容易忽視，因為它主要是生化指标改變，即血清TSH升高，超出正常範圍，而遊離T3、T4正常。患者可能無症狀，或者是症狀非特異而難以識别。亞臨床甲減的患病率為5-10％，多見于女性，發病率随年齡增加而升高。亞臨床甲減的最常見病因是橋本甲狀腺炎，對于抗甲狀腺抗體呈陽性者，特别是TGAb陽性者，常預示亞臨床甲減可能會逐漸進展為臨床甲減。這隻是一個趨勢，但在過程中，某個階段可能還表現甲亢。

我節選了指南的一些要點來談談我的看法（大家也可讨論）：

1. 治療目的是保持生理與心理健康，使血清TSH恢複正常。

（這句話應該好理解，盡量使甲狀腺功能恢複正常，TSH也正常。但是我們門診常說TSH大于10才開始治療，4-10之間可治可不治，孕婦除外。這就是因為在用藥的情況下，TSH小于4獲得益處到底有多大，是否必須用藥證據不足所緻。因為有些患者不用藥過一段時間也能自行恢複正常。這種情況臨床上也很多。另外，還要除外一些幹擾因素。）

2. 應通過臨床與生化評估來确定治療是否适當，要避免治療不足或治療過度。

（有時候會比較困難，症狀和生化指标不一定匹配，人體很複雜，主觀症狀受很多因素影響，西醫主要還是要看檢查結果的。）

3. 目前尚無充足證據推薦把血清T3監測作為甲減的治療靶點。

（因為T3的來源比較廣泛，既有甲狀腺合成的，也有T4轉化的。目前臨床上也沒有單純T3的藥物，即使有應該也不會常規使用。因為體内起作用的主要是T3，如果單純補充T3，出現症狀可能更嚴重，副作用也會更明顯，特殊病例除外）

4.有些接受L-T4治療的甲減患者，即使血清TSH水平正常，仍反複發作甲減症狀。應對這些症狀應加以識别，并查找可能的其它病因。

（這也很常見，有些症狀不是很特異，如乏力、易困、水腫、月經量少等等，需要查找其他原因）

5.目前無充足證據表明L-T4和L-T3聯合療法優于L-T4單藥治療。

（我們以前也用甲狀腺片治療甲減。甲狀腺片是從動物甲狀腺中提取的甲狀腺素，它含有T3和T4，但現在很少使用，就是其兩種藥物比例不穩定，治療效果時好時壞。其實對于一些特殊的病例還是可以考慮選擇這種藥物的，特别是對于T4向T3轉化有困難的患者）

6.L-T4/L-T3療法可作為經LT4治療後、症狀仍反複發作的甲減患者的“試驗性療法”，目前尚無充分證據支持常規使用該療法。（有些患者可以考慮）

7.不推薦對甲狀腺正常的個體應用甲狀腺激素治療，包括可能合并甲減症狀、肥胖、抑郁和荨麻疹等。

（這也說明甲減的治療需要嚴格掌握适應症。原來甲狀腺素還曾用來作為減肥藥使用，這是不适合的，它可以導緻心律失常、骨質疏松等不良反應）

8.不推薦在管理甲減過程中常規使用甲狀腺提取物、L-T3單藥治療、複合甲狀腺激素、含碘制劑、膳食補充劑、保健品和非處方藥。

以上是指南的一些要點，目前臨床工作一般都參考臨床指南來進行，但是指南并不是針對每個患者都适合，仍需個體化。指南中有些證據級别不高，參考作用有限，需要結合醫師的臨床經驗來個體化治療。

文/周颋摘編（部分内容來自 張征/醫學界内分泌頻道）

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