5月25日，長沙26歲的劉國帆到醫院拔掉智齒後大量出血，到醫院就醫後，醫生診斷為急性白血病的可能性比較大，6月9日，劉國帆去世，死亡原因為腦出血并腦疝形成。家屬稱從沒聽說劉國帆患有白血病。

拔牙禁忌症

一 、心髒病

如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，則可以耐受拔牙。

I級：病人患有心髒病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等症狀。

II級（輕度心衰）：體力活動輕度受限。休息時無自覺症狀，一般的活動可出現上述症狀，休息後很快緩解。

III級（中度心衰）：體力活動明顯受限。休息時無症狀，輕于平時一般的活動即引起上述症狀，休息較長時間後方可緩解。

IV級（重度心衰）：不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的症狀，體力活動後加重。

冠心病：心肌供血不足，可誘發急性心梗、房顫等；術前含硝酸甘油等擴張冠狀動脈藥物、吸氧。

風濕性心髒病：一般認為與溶血性鍊球菌感染引起的過敏反應有關。拔牙可以引起亞急性心内膜炎，英雌術前給予抗生素預防感染。

高血壓性心髒病：左心衰-預防措施與高血壓和冠心病相同。

肺心病：拔牙過程中應預防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困難、紫绀、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素預防感染。

先天性心髒病：發绀、心悸、氣急、胸痛等症狀；預防細菌性心内膜炎。

心肌炎：心髒擴大，心律失常等；應預防心源性意外。

以下情況應視為拔牙的禁忌症或暫緩拔牙：

① 近期頻繁出現心絞痛或急性心肌梗死病史未超過半年者。手術時有發生心梗或再次發生心梗的可能，應緩期拔牙。ECG檢查發現Q波或ST段弓背太高，說明有心肌梗死存在，應禁忌拔牙。

② 近期才開始或不穩定的心絞痛。

③ 心力衰竭、心功能Ⅳ級或有端坐呼吸、紫绀、頸靜脈怒張、下肢浮腫等症狀 ，應禁忌拔牙。

④ ECG檢查有Lown 3級以上（包括3級）室性早搏（如多源或多發性早搏、Q-T間期延長、或Q波落在T波之上等），易發生室顫，應暫緩拔牙。

⑤ 雙束支、三束支、I度I型房室傳導阻滞，易發生完全性房室傳導阻滞，應禁忌拔牙。但已安裝心髒起搏器者，可以耐受拔牙。

⑥ 病态窦房結綜合征、尤其是快慢綜合征類型、易出現長間歇（＞2S），有猝死危險，應禁忌拔牙。

⑦ 預激綜合征如出現房撲、房顫者，有發生猝死的風險，應禁忌拔牙。

⑧ 心髒病合并高血壓，血壓高于180/110mmHg者，應降壓治療後再行拔牙。

心髒病患者拔牙時的預防措施：

1、局麻藥物以2%利多卡因為宜，腎上腺素注意用量1:10萬不超過4ml；Ⅱ度以上傳導阻滞不宜使用。

2、請内科醫師協助處理，必要時心電監護下進行。

3、輕度冠心病者可以口服心痛定、或消心痛、或硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物。

4、心髒瓣膜疾病者，術前及術後應預防實用抗生素。

二、 高血壓

收縮壓高于140mmHg，或舒張壓高于90mmHg時為高血壓。

180/100mhg應先治療高血壓後再行拔牙手術。

三、 造血系統疾病（血液病）

3.1、貧血

WHo：男性＜130g/L；女＜120g/L；孕婦＜110g/L。

血紅蛋白≥80g/L，紅細胞壓積≥ 30%可拔牙。

（1）再生障礙性貧血：全血象的減少，出凝血延長；治療緩解且血紅蛋白≥80g/L，可拔牙。

（2）巨幼細胞性貧血：缺乏VitB12或者葉酸所緻。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。

（3）缺鐵性貧血：儲存鐵耗盡，常見于婦、兒。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。

（4）溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大為其三大症狀。可請其他科醫生共同拔牙。

3.2、白細胞減少症和粒細胞缺乏症

中性粒細胞低于1 ×109 /L 易引起嚴重感染，應避免拔牙。

中性粒細胞>2×109 /L ，白細胞總數> 4×109 /L，可拔牙

3.3、白血病

急性期可以引起出血不止及嚴重感染，甚至危及生命，應禁忌拔牙。

白血病常有發熱、感染；血小闆減少緻出血；牙龈與舌的腫脹，如拔牙需專科醫生配合。

3.4、惡性淋巴瘤

多見于頸部腫大，脾大；有發熱，晚期有惡病質、貧血等表現。 高度惡性者，預後差，拔牙慎重。

3.5、出血性疾病

（1）原發性血小闆減少性紫癜：

急性患者常見于兒童，慢性者常見于青年女性；粘膜及皮膚出血；女性月經多。 拔牙最好在血小闆>50×109 /L下進行；拔牙及手術>100×109 /L；＜20 ×109 /L易緻嚴重出血，應避免拔牙。

（2）血友病：

凝血功能障礙的家族遺傳病，輕微創傷後就可能有嚴重出血。

血友病甲：血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%，可拔牙。

血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的60%，可行大手術。

四、 糖尿病

空腹血糖<8.88mmol/L(160mg/dl) ，臨床上沒有酸中毒症狀， 可進行拔牙

胰島素治療者，在早餐後1-2h進行比較好， 可用藥物進行預防感染。

五、 甲狀腺功能亢進

甲狀腺腫大，基礎代謝率增加，自主神經系統失常。 在精神刺激的情況下可引起甲狀腺危象。

甲狀腺危象:

高熱(39℃以上)、心動過速（140-240次/分）、伴房顫房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重時出現虛脫、休克、嗜睡、谵妄、昏迷 。

在靜息脈搏<100次，基礎代謝率< 20%可進行拔牙；

術後注意血壓和脈搏及感染，麻藥中避免使用腎上腺素。

六、 腎疾病

各類急性腎病均應暫緩拔牙；

對于慢性期代償期的内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L臨床無症狀可拔牙。

慢腎衰透析患者，在必要的情況下，完成一次透析後進行手術，但要避免增加腎負擔的藥物。

七、 肝炎

肝炎急性期應暫緩拔牙；

慢性者要注意凝血機制；異常者術前2-3天補足VitC和VitK，注意交叉感染。

八、妊娠期

1、2、3個月易流産，且有妊娠反應，盡量避免拔牙；

4、5、6個月較為安全，可以耐受拔牙；

7、8、9易早産，也要注意拔牙；麻藥中不可加入腎上腺素。

九、月經期

盡量避免拔牙，有代償性出血。

十、 急性炎症期

結合感染程度、部位、創傷程度、患者機體狀況、有無系統病及抗生素水平來考慮。

急性颌骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用

急性蜂窩織炎、複雜的阻生齒引起的冠周炎要避免拔牙（簡單智齒冠周炎除外）。

腐敗壞死性牙龈炎和急性傳染性口炎應暫緩拔牙

十一、惡性腫瘤

尤其注意牙齒過度松動而牙周狀況良好者。

放療患者治療前至少7-10天完成牙齒治療；

放療後3-5年内禁止拔牙。

十二、長期抗凝藥物治療

小劑量阿司匹林應在3-5天停藥，如止血效果好，術後一天開始正常服藥；

使用華法林者，應在拔牙手術一周前停藥；

使用肝素者，拔牙需在5個半衰期後進行，靜脈輸液6h，皮下注射24小時。

十三、 長期腎上腺皮質激素治療

腎上腺皮質萎縮；機體應激能力、抵抗力降低，易發生感染、創傷、手術後的危象，一般發生在術後20h左右。

腎上腺皮質危象： 惡心、嘔吐、腹通或腹瀉、嚴重脫水、血壓降低、心率快、脈細弱、精神失常、常有高熱、低血糖症、低鈉血症、如不及時搶救，可發展至休克、昏迷、死亡。

術前應給予皮質激素，術後給予足量抗生素。

十四、 神經精神疾患

抗痙劑、鎮靜劑；吸氧設施；合墊等。

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