醫療質量安全是醫院一個永恒的主題，按項目付費與DRG收付費兩種不同支付方式下，對于醫療質量安全的引導是完全不同的。舉個例子：一個胃癌的病人，在按項目付費方式的階段，如果術後出現吻合瘘、切口感染等一系列醫療質量問題，然後進行瘘的修補、傷口換藥等等醫療措施，病人住院費用會因為醫療質量的缺陷反而讓醫院收入提高。所以在按項目付費方式下，由于無法約束醫療行為，容易使醫療服務提供方産生需求誘導（supply induced demand）、創造消費（created consumption）和過度提供醫療服務（excess service），醫療費用難以控制。

對DRG付費是否造成醫療質量下降的擔憂

不過在DRG“一口價”付費時代，醫保支付成為一隻看不見的“手”，倒逼醫院進行控費，從源頭遏制“過度醫療”等現象。但由此我們也将擔憂，醫院如果考慮患者疾病的嚴重程度和實際醫療資源的消耗，可能采取拒絕接受重症患者，或者減少必要的檢查治療程度、降低服務質量等措施以減少費用支出，可能造成醫療服務不足。所以面對DRG，尤其是臨床醫生會産生很多困惑和疑問。例如，貴的藥物還能不能開？高值耗材還能不能用？輔助用藥是不是全部要停掉？重病人還接不接住院？

DRG付費下臨床醫生需要關注合理醫療，避免高值耗材、高價藥品，尤其是輔助用藥的使用，讓病人每一分錢都花在刀刃上，通過合理的治療，使得總的醫療費用下降，醫療質量的提升。因此，作為臨床醫生，既要關注指南共識，使用合理的治療手段，同時還要關注藥品與耗材本身的價格，才有可能使科室的整體運營變得合理。

DRG下如何做到既控費又保質？

為解決DRG付費既滿足治療需求又不超付費标準的難題，一方面，要設計基于臨床路徑的DRGs病組管理模式，促進治療的标準化、同質化，在規範診療的同時有效降低醫療成本。另一方面，醫療機構要改變以往增量不增質的粗放型發展思路，尤其是公立醫院要建立公益性為導向的績效分配制度，不得将“多開醫療檢查”等誘導性指标與醫務人員收入挂鈎。績效分配機制要借鑒疾病診斷相關分組（DRGs）、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）等方法和經驗，将技術水平、疑難系數、工作質量、檢查結果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指标，使醫務人員收入真正體現勞動價值和技術價值，實現優績優酬。

這就需要醫療機構建設臨床路徑管理框架下的績效考核體系。具體如何實施，可以分為3個步驟：

1. 臨床路徑嵌入醫院信息系統進行DRG管理

将臨床路徑嵌入醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）進行 DRGs管理優點在于，可實現費用發生全過程實時性管理。基于 HIS 臨床路徑系統進行 DRGs 住院費用管理，通過正常診療活動過程（HIS臨床路徑）的控制來實現 DRGs 住院費用管理，做到事前費用有測算、事中費用有對比提醒、事後費用有統計分析，解決醫院 DRGs 費用管控的難題。

各臨床科室以衛健委發布的臨床路徑文本為基礎，結合當地DRG細分組情況，達成科内專家共識制作院内DRG版本的臨床路徑文本；

滿足DRGs條件的住院患者進入臨床路徑前，可實現根據臨床路徑模闆中的路徑醫囑的 DRGs 病種成本測算；

進入臨床路徑後的任意階段，對已經發生的費用和未發生的測算費用進行階段的對比提醒 ；

在 DRGs 住院患者完成臨床路徑出院後，對該患者所發生的費用與該DRGs其他住院患者的費用進行統計分析，發現并控制不合理費用。

基于臨床路徑的DRGs費用管控方式與臨床結合緊密，通過事前測算、事中提醒、事後分析，可以實現費用的有效管控。醫療機構和醫生隻有合理控制成本，提高服務效率，才能得到結餘，獲取收益。藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本，提高運營效率。

進入臨床路徑不一定按 DRGs 付費管理，但按 DRGs 付費管理的患者必須進入臨床路徑。在規範化的診療框架下給予醫生更大的選擇權和自主性，提高醫生對臨床路徑的支持度，也能擴大臨床路徑的覆蓋面和管理範疇。

值得一提的是，臨床路徑管理允許存在退出變異，經研究表明，伴有嚴重的患者不太适應現有的以常規治療為核心的臨床路徑。所以進入臨床路徑管理的病曆平均住院天數，住院費用降低，伴有嚴重合并症、并發症的患者允許不進入或者提前退出臨床路徑管理。

2. DRG組成本結構分析

分别對虧損和盈利的DRG組進行成本結構分析，對于虧損的DRG組，通過各種成本類别的調整——如改變藥品、檢查、耗材、服務等成本占比，讓虧損組别改變經營狀況。

3.建立醫保結算清單管理監測系統

另外，醫院可在臨床路徑的基礎上建立醫保結算清單管理與監測分析系統，細化CHS-DRG分組規則，明确使用條件，簡化操作程序，分析查找整改點，引導臨床主動控費、合理診療。

(1)分組測算：輸入DRG分組信息進行分組測算，測算曆史記錄管理，分組過程剖析，展示分組結果、支付标準、平均住院日、盈虧狀況、權重值、高低倍率信息

(2)費用預警：與電子病曆系統對接，根據臨床填寫的診斷信息進行分組，費用消耗高、中、低風險預警，在院患者分組測算，病組曆史詳情，異常監管：高倍率、低倍率QY病曆檢測

(3)費用監管

行政人員對各科室費用消耗情況、病案首頁填寫監管

提供各科室診斷未填寫、虧損病曆、費用消耗高中低風險病曆檢測指标

(4)系統嵌入

将DRG系統嵌入醫院病曆信息系統，建立事前提醒、有效執行醫保規則。病曆書寫的習慣改變，患者入院後便将首頁出院診斷及主要操作方式預填寫，系統進行預分組。臨床科室及管理部門實時查看患者相關情況，将主要診斷及其他診療行為進行合理調整。

總結

醫保結算按病組支付總費用，而作為醫院不得不算小賬、精細賬。需要根據病情需要給予住院病人合理的醫療措施，允許部分疑難危重，合并症并發症多的病例費用超出支付标準，對于統一病組中相對單純的病例需要控制各項成本，建立住院患者事前、事中、事後的費用監控體系，利于醫院從患者的角度來實施費用監控，即達到了醫保控費的目的，又能夠規避為患者提供醫療服務不足的風險。

将 DRG 與臨床路徑相結合，是實行精細化管理的一種方式，不僅可細化臨床路徑的病種，為臨床路徑的病種制定提供新的思路，同時在DRG付費實施時亦可促使醫院降低病種成本來控制醫療費用增長。做到了“四個結合”，即：臨床路徑管理與醫療質量控制和績效考核相結合、與醫療服務費用調整相結合、與支付方式改革相結合、與醫療機構信息化建設相結合。既能規避過度醫療，遏制攀升的醫療費用，又能體現醫務人員的臨床價值，激發醫務人員工作積極性，這是很多醫院希望實現的兩全之策。醫院越早轉變，越早度過DRG帶來的陣痛期，就會越早受益。

作者：湖南省郴州市第一人民醫院 何宗亮

北京潤華攜雅醫院管理有限公司 王 迅

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