來源：【人民日報健康客戶端】

6月16日，一則工傷認定糾紛再次讓“工傷認定”成為話題。2021年哈爾濱一供熱廠職工，馬殿臣在收發室當夜班門衛時突發頭痛，經醫院搶救，靠呼吸機維持呼吸和心跳，由于超過48小時死亡，被拒絕工傷理賠。

根據《工傷保險條例》第十五條規定，職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之内經搶救無效死亡的，視同工傷。而馬殿臣經曆的這62個小時已經超出了可以“視同工傷”的“截止時間”。

圍繞“死亡48小時”工傷認定的争論仍在繼續，多位法律界人士認為，腦死亡時表明其死亡已具有不可逆性，工傷認定時應當以是否“腦死亡”為判斷标準。

6月17日，馬殿臣的妻子柳興平在接受健康時報記者采訪時說:“如果人能留下，我們也不想要工傷賠償，但現在人沒了，我們就想要一個公正的裁決。”

事發現場，受訪者供圖

發病3小時後，醫生告知幾乎沒有什麼機會

柳興平至今還清楚地記得一年前那個淩晨。

每次馬殿臣夜班，柳興平都會陪同一起住在收發室内，這是經過公司允許的。

2021年3月12日淩晨四點多，馬殿臣如同平常一樣起床工作，沒一會兒他就突然喊頭疼，柳興平見馬殿臣走路有些踉跄，眼看就要摔倒，便趕緊起身把他扶到床邊坐下，并撥打了120。

當時馬殿臣就告訴柳興平：“我可能是腦出血了，出血量可能還不小。”

據柳興平回憶，馬殿臣當時還有意識，但臉色明顯發紅，眼底也開始充血。十幾分鐘後，救護車到了，醫護人員開始給馬殿臣做例行檢查。“人擡上救護車後就沒有意識了，十幾分鐘的車程，我丈夫躺着一動不動，眼睛、嘴巴、表情都沒有任何變化。”柳興平告訴健康時報記者。

2021年3月12日淩晨5點多，馬殿臣被送至哈爾濱醫科大學附屬第一醫院急診科。據馬殿臣在該院的住院記錄顯示，患者入院前一小時突發頭暈，伴頭痛顔面大汗，後患者逐漸出現意識不清。送至該院急診時患者意識深昏迷，呼吸狀态差，後患者突發呼吸心跳停止，腦外科醫生對患者施行氣管插管及心肺複蘇等搶救措施，因病情危重被收入門診ICU病房，急診以“昏迷”收治入院。

當日5:51，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院給馬殿臣下發了病危通知書，柳興平一并簽字的還有“特殊（有創）操作（檢查、治療）知情同意書”等。

簽完字沒多久，當天7時左右，醫生就告訴柳興平，“幾乎沒有什麼機會，不要抱啥希望。”

據柳興平描述，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的醫生告知，如果一直在ICU裡，一方面開銷巨大，而且家人朋友也見不到患者，所以建議轉去小醫院，節省費用的同時親人還能陪在身邊。

2021年3月13日下午3時左右，柳興平和女兒商量決定，讓馬殿臣從哈爾濱醫科大學附屬第一醫院出院，轉至哈爾濱北城醫院。

在哈爾濱北城醫院，柳興平和女兒一邊給馬殿臣擦拭身體，一邊講了許許多多的話。“可他就那麼一動不動地待着，頭給他搬到哪就呆在哪，也不知道聽不聽得到我們說的話。”柳興平說。

靠呼吸機撐到了62小時，死亡後不被認定為工傷

事發現場，受訪者供圖

就在馬殿臣發病約62個小時候後，柳興平和女兒商量，決定拔掉馬殿臣的呼吸機。“我們隻能接受這個結果。”

根據哈爾濱北城醫院出具的死亡記錄顯示，馬殿臣的死亡時間為2021年3月14日18時48分，死亡原因為腦出血。但這個時間距離《工傷保險條例》規定的可以視同工傷的“48小時内經搶救無效死亡”已經過去了大約14個小時。

2021年6月23日，哈爾濱市人力資源和社會保障局對馬殿臣作出《不予工傷認定決定書》，原因是：“馬殿臣在工作時間、工作崗位突發疾病，超過48小時死亡的情形，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或視同工傷的情形。”

這個結果令柳興平意外且無法接受，随即她向哈爾濱市人民政府申請行政複議。2021年10月28日，哈爾濱市人民政府決定維持哈爾濱市人力資源和社會保障局作出的《不予工傷認定決定書》。

根據一份2021年3月12日7時01分的會診記錄顯示，馬殿臣當時已深度昏迷，生命體征由呼吸機輔助維持，曾發生呼吸、心跳停止。查體結果顯示，馬殿臣當時雙瞳刺痛無反應、光反射消失，為瀕臨死亡狀态，GCS（格拉斯哥昏迷評分法）評分為3分。

格拉斯哥昏迷評分法是醫學上評估病人昏迷程度的方法。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，最低分為3分；分數越低則意識障礙越重，預後越差。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院2021年3月13日的出院記錄顯示，馬殿臣出院時意識深昏迷，生命體征不穩定，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

據《中國成人腦死亡判定标準與操作規範（第二版）》規定，“腦死亡”的臨床判定标準為深昏迷、腦幹反射消失和無自主呼吸。柳興平依據病曆中的診斷認為，馬殿臣在2021年3月12日7時01分已經是腦死亡了。

北京大學國際醫院神經疾病中心黨支部書記、神經外科副主任路長宇告訴健康時報記者，目前在中國沒有一家醫院會以腦死亡作為宣布病人死亡的标準，不可能在病人還有呼吸、心跳、血壓的情況下，醫生就決定給患者“拔管”或停止生命支持的機器，這個決定必須也隻能由家屬來做。但如果一個病人确認是腦死亡，就意味着無法再蘇醒過來了。

柳興平将哈爾濱市人力資源和社會保障局、哈爾濱市人民政府以及馬殿臣生前所在單位一并告上法庭。法院認為，2021年3月12日4時30分馬殿臣突發疾病暈倒，當日5時36分入院治療，3月14日18時48分死亡，從入院到死亡時間大約61小時。馬殿臣在工作時間、工作崗位突發疾病，超過48小時死亡的情形，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或視同工傷的情形。原告主張馬殿臣于3月12日腦死亡，關于腦死亡是否等同于死亡，腦死亡時間是否可以作為認定工傷的死亡時間，法律上并沒有明确規定。哈爾濱市人力資源和社會保障局采信醫療機構出具的居民醫學死亡證明書中記載的死亡時間，并無不當。

能否将“腦死亡”判定為臨床死亡？

“在工傷認定領域，我國法律目前對死亡判斷标準沒有明确規定是采用‘腦死亡’還是‘臨床死亡’為标準，但在司法實踐中，出于對勞動者合法權益的保障，若勞動者在突發疾病後腦死亡，并已表明其死亡已具有不可逆性時，是可以考慮以‘腦死亡’為死亡判斷标準的。但并非所有法院都會認可腦死亡。”上海至合律師事務所創始合夥人盧昭宇律師告訴健康時報記者。

根據最高人民檢察院2021年5月發布的典型案例，2016年9月29日，梁某某受單位指派外出參會，當晚21時返回途中，突然昏倒、喪失意識。送醫後被診斷為腦幹出血、呼吸停止，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療。經家屬同意，某醫院于10月9日14時30分拔掉呼吸機，5分鐘後宣告梁某某死亡。

檢察機關認為，梁某某在發病當日已被診斷為腦幹出血、呼吸停止，在病發約17個小時後轉入某市人民醫院搶救，但自主呼吸喪失，始終需要依靠設備給予呼吸、循環生命支持，且持續搶救10餘天無法好轉，并在拔掉呼吸機5分鐘後即被宣告死亡，在法律對死亡認定标準沒有明确規定情況下，本案應從有利于保護職工的立場予以解釋，認定梁某某視同工傷。文中指出，人民檢察院辦理工傷認定類行政訴訟監督案件，應當全面把握《工傷保險條例》立法精神，對法律規定不明确的，應從有利于保護職工等弱勢群體的立場進行解釋和認定。法院生效判決對工傷認定适用法律錯誤、實體處理不當的，通過提出抗訴予以監督糾正，維護勞動者合法權益。

健康時報記者查閱中國裁判文書網發現，勞動者在工作時間或工作崗位上突發疾病後腦死亡，而又因不放棄搶救而導緻最終死亡時間超48小時的情況，也有不少法院最終認定不視同工傷并無不當。

2018年6月24日18時30分許，杜某某在工作時間和工作崗位突發疾病被送入醫院搶救，因治療無效于同年6月28日19時02分死亡。申請人認為，杜某某在搶救手術後醫生已反複多次告知申請人杜曉光已處于“腦死亡”狀态，因不放棄繼續治療才緻死亡時間超48小時，因此杜某某的死亡應認定符合“視同工傷”的情形。

但法院認為，因杜曉光在工作時間和工作崗位，突發疾病經搶救超過48小時死亡，不符合《工傷保險條例》第十五條第一款規定，杜曉光死亡符合視同工傷情形的主張于法無據，不能成立。

48小時“紅線”能否改寫？

複旦大學法學院、複旦大學國家人權教育與培訓基地陸志安副教授指出，《工傷保險條例》十五條規定，職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之内經搶救無效死亡的，視同工傷。“視同工傷”這幾個字很重要，突發疾病視同工傷則屬于通過立法手段擴大了一般意義上工傷的外延，本質上是為了保障勞動者的權益和利益，是法制有溫度的最好體現。48小時搶救時間的本意是鼓勵對突發疾病沒有死亡的積極施救。雖然有人覺得48小時這條“紅線”有些機械，但法律肯定需要一個具體的限制，不能無限放寬。這條線可能無論卡在哪裡，都沒辦法讓每一個人滿意。

人社部在《人力資源社會保障部對十三屆全國人大三次會議第4242号建議的答複》中提到，《工傷保險條例》将突發疾病死亡或在48小時内經搶救無效死亡認定為工傷，實質上是将工傷保險的保障範圍由工作原因造成的事故傷害擴大到了其他情形，更大限度地保障職工的權益，已經體現了“以人為本”的立法原則。

“至于48小時的規定是否科學、合理，應該由醫學專家來判斷。對于突發疾病的搶救而言，48小時内是不是大多病例的搶救都能有一個最終結果，是衡量這個時間是否科學、合理的關鍵因素。”陸志安表示。

路長宇告訴健康時報記者，從臨床管理來看，腦出血患者的救治過程是很複雜的，許多病人即便未達到腦死亡的标準，但情況也比較危重，在搶救之後仍需要進行積極地治療，包括呼吸機、心肺等方面的支持，這個過程一般都不會太短，幾天到十幾天都是常态，臨床上病人一個多月後醒來的情況也時有發生。此外，即便經過積極搶救和治療的過程，仍然可能出現治療結果不理想的情況，而且對腦出血的重症患者來說，治療結果好、通過治療能完全康複的肯定是少數。

盧昭宇告訴健康時報記者，48小時的規定，從立法者的角度來說，是考慮了突發疾病搶救的一般時間、基于普遍性的醫學診療經驗而确定的，有它内在的科學性與合理性，同時，這項規定又是考慮到制度成本和執法經濟性所必須作出的慎重決定。但如果下沉到每個具體的案件中，尤其是對于因事故而陷入重度昏迷的案件，搶救時間很可能超過48小時，對于家屬來說，隻要有一絲希望，就不願意放棄，這是人之常情。

“48小時”究竟是不是唯一的“最優解”？

“單純以搶救時間長短作為突發疾病的患者是否能被判定為視同工傷的标準，其科學性還有待商榷，時間隻能作為參考标準之一，而死亡原因或許是更明确、更可靠的參考标準，每一份死亡證明都是由醫院經過嚴格的研究和讨論，得出明确診斷後出具的，是一個更加科學、嚴謹的結論和依據。”路長宇說。

盧昭宇建議，首先，未來可以考慮在時機成熟的時候，适當延長這個“紅線”；其次，對于當事人确有異議的案件，應當賦予司法機關審慎裁量、自主判斷的權利，由法院根據具體案件中的搶救過程、醫學診斷記錄，來判斷最終死亡的原因。如果雖然時間超出48小時，但死者在整個搶救過程中沒有發生因為基礎性疾病所引發的其他病情惡化現象，其緻死原因具有唯一性，又或者整個搶救過程具有連續性，因為搶救診療方案所必須而緻使搶救時間超過48小時的，則司法機關應當敢于判定這種情況依然構成工傷。換言之，時間不應該是唯一要考慮的因素，還應當考慮緻死因素的特征、搶救的連續性等客觀因素。

再次，如果立法者擔憂這樣的改進可能會導緻司法成本的增加，或者導緻牽連性的其他社會亂象，可以考慮在此類案件的審理中引入專業鑒定機構，責令申請工傷的家屬預繳鑒定費用，由鑒定機構對于死因、搶救時間超過48小時是否合理等，作出獨立的第三方判斷，供法庭考慮。如果出現個别家屬聯合醫療機構進行騙保的，則依照現有法律予以處罰。

北京廣衡律師事務所律師趙三平告訴健康時報記者，馬殿臣并非個例，類似的案例并不罕見。關于這類案件，最核心的問題就是《工傷保險條例》中關于工傷的判定。是否被認定為工傷，之間的差距可謂天壤之别。根據該條例，職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之内經搶救無效死亡的，視同工傷。賠償額度通常是20年的職工平均工資；然而如果時間超過48小時，企業在法律層面并沒有賠償義務，基本上就是出一個喪葬費和慰問金。

趙三平進一步介紹說，此規定是現行有效的。因此，從法律層面來說，哈爾濱市人力資源和社會保障局的處置并無不妥。但從合理合情的層面講，這種條例确實過于機械和死闆，甚至可能會有誘導人們做出違背人性和倫理行為的風險。

根據勞動和社會保障部發布的《關于實施若幹問題的意見》第三條，“職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之内經搶救無效死亡的，視同工傷”。這裡“突發疾病”包括各類疾病。“48小時”的起算時間，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間。

談及工傷判定的相關條例，北京市鑫諾律師事務所高級合夥人展曙光告訴健康時報記者，其中存在很多的細節争議。以馬殿臣事件為例，哈爾濱市人力資源和社會保障局公布的《不予認定工傷決定書》并未明确48小時的具體起止時間，僅列出發病、入院、轉院及死亡時間并基于此作出判定。在他看來，這其中存在諸多不明确之處：所謂的發病時間是從什麼時間開始計算的，是病狀出現的時間、醫院接診的時間，還是确診的時間？是從首診醫院的時間開始計算還是從轉院之後第二家醫院開始計算？死亡的标準是腦死亡，還是一般意義上的臨床死亡等等。

談及該規定未來有無調整的可能，趙三平表示，修改的呼聲一直存在，相信有關部門也能聽到這些呼聲。目前來看，其執行過程中确實存在很多現實問題。是否對其進行調整？如何對其進行調整？基于什麼樣的标準？這可能是未來需要關注的焦點。展曙光也認為，該法規有其存在的合理性，但是在具體實施層面還需進一步細化和斟酌。例如，關于48小時的設定是否合理，是否有更合理的時間區間；區間的界定标準，特别是起止時間的計算标準，應該更加科學明确等。

馬殿臣已離開一年有餘，但柳興平仍在獨自為丈夫的“工傷認定”繼續奔走着。

“我女兒雖然已經回到工作崗位，但我知道，她根本沒有走出來。一年多了我幾乎沒有聽她提起過她爸爸的任何事。我所能做的，就是繼續努力争取公正的裁決，一來告慰我先生，二來也讓我女兒從心裡放下。”柳興平告訴健康時報記者。

責編：劉玫妍

主編：徐婷婷

校對：李欣

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