周遜 腎内科主任醫師

腎病患者去醫院診治時，通常都會做尿液等相關檢查，其中尿蛋白是腎病患者最重要的指标之一，也是腎科醫生與腎病朋友非常看重的檢查項目。而尿常規中的尿蛋白多以“加号”來表示，即“1 ”、“2 ”或“3 ”，有的醫院可能還有“4 ”。一般來說，尿常規中尿蛋白有“加号”，多提示患者的尿蛋白超标，需要治療，因為長時間尿蛋白升高與慢性腎髒病進展到尿毒症密切相關。

尿蛋白升高，既是腎病患者的表現，又是腎病進展的危險因素。那麼，腎病患者出現尿蛋白1 、2 或3 ，應該如何治療？腎為先總結出如下三點，如若能掌握這三原則，就可以輕松解決腎病困擾。

1.确定尿蛋白的嚴重程度

或許你會認為，尿蛋白3 比尿蛋白1 來得嚴重，那可不一定。尿常規中尿蛋白的“加号”，隻能反映這一次尿液中尿蛋白的濃度，它與“尿液濃縮或稀釋狀态”密切相關。也就是說，當尿液濃縮時，尿蛋白濃度增高，可使原來尿蛋白陽性的“1 ”，變為“2 ”，甚至“3 ”或“4 ”；相反，當尿液呈現稀釋狀态時，尿蛋白加号由原來強陽性變為弱陽性，甚至陰性（即加号減少，甚至沒有加号）。因此，不能以尿蛋白的“加号”來判斷尿蛋白的嚴重程度。

的确如此，腎病患者不能僅僅以尿常規中蛋白加号多少來推斷尿蛋白到底有多少。那該怎麼辦？應以測定24小時尿蛋白定量更為準确。也就是說，當發現尿蛋白1 、2 或3 時，應該立即作24小時尿蛋白定量檢查，看看有“加号”的尿蛋白到底有多少克g（或毫克mg）。這很重要，因為不同程度的尿蛋白，制定的治療方案肯定也是不同的。我們通常将24小時尿蛋白定量分為“少量、中等量及大量”3個程度。

少量蛋白尿，指的是24小時尿蛋白定量小于1.0克；

中等量蛋白尿，指的是24小時尿蛋白定量介于1.0-3.5克之間；

大量蛋白尿，指的是24小時尿蛋白定量大于3.5克。

2.查找出尿蛋白高的“罪魁禍首”

知道了24小時尿蛋白定量是多少克，還遠遠不夠，還必須查找尿蛋白高的“罪魁禍首”，即引起尿蛋白升高的原因或疾病是什麼？常見的原因或疾病見于如下這幾種。

有5-10年以上的高血壓病史的，且僅為輕度蛋白尿的，多為高血壓性腎病；

曾經有過過敏性紫癜的，應考慮為過敏性紫癜性腎炎引起的尿蛋白；

以前得過乙型肝炎的，可能是乙肝病毒相關腎炎引起的尿蛋白高；

有糖尿病病史的患者，首先考慮的是糖尿病腎病引起的尿蛋白升高；

有關節痛、貧血及血dsDNA或Sm抗體陽性等表現的，應考慮狼瘡性腎炎；

檢查血IgA與C3比值高，則應高度懷疑是IgA腎病引起的尿蛋白；

抽血檢查發現血PLA2R抗體明顯升高，則很可能是膜性腎病所緻；

更多的原因可能是慢性腎炎、隐匿性腎炎或腎病綜合征引起的尿蛋白升高。

3.選擇最适合的降蛋白藥物與治療措施

一旦确定下來引起尿蛋白有“加号”的原發病是何種疾病（比如慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎損害、過敏性紫癜性腎炎或乙肝病毒相關腎炎等等），還要看患者的腎功能嚴重程度如何，是否合并急性腎損傷，以及其它并發症與合并症等，再制定相應的治療措施。

一般來說，如果24小時尿蛋白定量持續超過2.5-3.0克，通常可以考慮使用激素治療，但需嚴格掌握激素使用的适應症。如果24小時尿定量在1.0-2.5克之間，且原發病并非IgA腎病、狼瘡性腎炎及過敏性紫癜性腎炎等，通常可以不考慮使用激素治療，可以選擇在中醫中藥治療的基礎上加用免疫抑制劑，同時加用沙坦類或普利類藥物以聯合治療。另外，尿常規的尿蛋白1 、2 或3 的腎病朋友，進一步檢查24小時尿蛋白定量，結果發現不足1.0克，有的可能隻有0.3—0.5克，或0.8克。之前如一直沒有使用過激素的腎友，接下來在治療藥物選擇上，可以不用考慮使用激素及免疫抑制劑，而應該給予降壓、降糖、降脂、控制體重及中醫中藥治療，一樣可以達到預期療效。

朋友們明白了嗎？腎病患者尿蛋白出現“加号”，隻要掌握如上三原則，就不用過分擔心。

文章來源于《腎為先》微信公衆号

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