常見心電圖診斷思路及技巧

閱讀心電圖是全科醫生技能考試項目之一，很多全科醫生對此常感困難。本文總結筆者多年輔導心電圖的經驗，介紹閱讀常見心電圖的方法步驟，以期幫助全科醫生養成正規閱讀習慣，掌握閱讀技巧，同時也能在技能考試中快速得出正确答案。

第一步

看有無P波

有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，為窦性心律（圖1）。無P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，為異位心律（圖2）。

圖1 窦性心律

圖2 異位心律

第二步

閱讀異位心律

若為異位心律，按照以下方式閱讀。

①常見的異位心律包括：陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。

② 是否存在QRS波：存在QRS波者為陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動；不存在QRS波者為心室撲動、心室顫動。撲動、顫動主要是由心肌興奮性增高所緻，發生在心房為心房撲動、心房顫動，發生在心室為心室撲動、心室顫動。

③ 圖形識别：陣發性室上性心動過速（圖3）是一系列快速出現的規律、整齊QRS波，心室率一般為160~180次/分；心房撲動（圖4）表現為心房波呈大鋸齒狀F波，心室撲動（圖5）表現為大振幅的正弦波，兩者形狀有些類似；心房顫動（圖6）表現為心房波呈顫動的f波，心室顫動（圖7）表現為大小不等的低小波，兩者形狀有些類似。

圖3 室上性心動過速

圖4 心房撲動

圖5 心室撲動

圖6 心房顫動

圖7 心室顫動

第三步

閱讀窦性心律

如果為窦性心律，分别按如下方式閱讀P波、P-R間期、QRS波、ST-T段。

P波

代表心房肌除極的電位變化，異常提示左或右心房肥大，表現為雙峰型或高聳型，常在Ⅰ、Ⅱ、 aVF導聯明顯。

P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間，異常提示房室傳導阻滞，分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室傳導阻滞。第三度房室傳導阻滞（圖8）為完全性房室傳導阻滞，由于阻滞部位以下起搏點部位不同，QRS形态可有多種變化，但基本原則是：P波與QRS波無關系；窦房結和阻滞部位以下起搏點各自起跳，表現為P-P規律出現，QRS波規律出現，P波節律快于QRS波節律。

圖8 第三度房室傳導阻滞

QRS波

代表心室肌除極的電位變化，異常心電圖包括以下幾種。

① 期前收縮（早搏）：指的是窦房結以外的異位起搏點提前發出的激動，故早搏必須是提前出現的，按照起搏點不同分為房性早搏（圖9）、交界性早搏（圖10）、室性早搏（圖11）。閱讀要點包括：有無提前出現的P’波或QRS波、QRS波形态、代償間歇是否完全。如果期前收縮連續出現3次或3次以上，則稱為心動過速，分為房性、交界性及室性心動過速（圖12）。

② 心室肥大：觀察V1、V5導聯，以R波為主的導聯決定左或右心室肥大，判斷指标為R S波的數值。閱讀技巧：做心電圖時V5 在人體左邊，V1 在人體右邊，如果V5 導聯以R 波為主，則為左心室肥大；若V1 導聯以R波為主，則為右心室肥大。

③ 束支傳導阻滞：閱讀要點類似心室肥大，也是觀察V1、V5 導聯，R 波寬大的導聯決定左或右束支傳導阻滞。閱讀技巧：如果V5 導聯出現寬大R波，為左束支傳導阻滞（圖13），V1導聯出現寬大R波（M波），則為右束支傳導阻滞（圖15）。

圖9 房性早搏

圖10 交界性早搏

圖11 室性早搏

圖12 窦性心律，陣發性室性心動過速

圖13 完全性左束支傳導阻滞

圖15 完全性右束支傳導阻滞

ST-T

代表心室肌除極、複極，異常常見于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心電圖閱讀要點包括：心肌梗死部位；R波有無變矮或出現異常Q波；有無ST段擡高，對應導聯有無ST段壓低（急性前壁心肌梗死常對應下壁ST段壓低）；有無T波倒置（圖14）。

圖14 急性廣泛前壁心肌梗死

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