導·讀

熟悉中下段膽管的解剖是膽管結石與膽管癌手術的基礎。肝門部膽管癌常常可見沿膽管累及胰腺段膽管的表層，此時需行肝胰十二指腸切除術（HPD）；另外，即使是胰腺癌的手術與胰膽管合流異常症手術也需處理中下段膽管。

近年來，壺腹周圍癌（下段膽管癌、膽囊癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌）的外科療效得到了一定的提高，但還遠遠不夠。其中的原因之一是淋巴轉移的存在，因此膽道外科醫生必須掌握經肝十二指腸韌帶發生淋巴轉移的途徑。

中下段膽管的名稱

根據《膽道癌處理規約》，将肝門部膽管彙合處下緣至胰腺上緣的肝外膽管二等分，靠近胰腺一側定義為中段膽管（Bm）。下段膽管（Bi）為胰腺上緣至進入十二指腸壁内的部分【圖1】。

圖1 中下段膽管、膽囊示意圖

将肝門部膽管彙合處下緣至胰腺上緣的肝外膽管二等分，胰腺側的為中段膽管（Bm），下段膽管（Bi）為胰腺上緣至進入十二指腸壁内的部分

把膽囊底部頂點至膽囊管移行部（C）的長軸垂直三等分，将膽囊分為底部（Gf）、體部（Gb）和頸部（Gn）三部分【圖1】。體部與頸部之間的囊狀部分容易發生結石嵌頓，稱為Hartmann袋。膽囊管内存在螺旋狀的Heister瓣。

乳頭部（A）是0ddi括約肌環繞的部分，可分為乳頭部膽管（Ab）、乳頭部胰管（Ap）、膽胰彙合管（Ac）和十二指腸大乳頭（Ad）。目前膽囊三角（Calot三角）大多是指肝下緣、膽囊管、膽總管圍成的三角形部分，是膽囊切除手術時辨認膽囊動脈的重要标志。64%的肝右動脈在Calot三角的背側通過，29%在其腹側通過，7%不經過Calot三角。必須注意的是，膽管并非一定走行于肝十二指腸韌帶的最右緣，也有肝右動脈偏位、沿膽管的右後側走行的情況。

胰腺段膽管、乳頭部的血管支配

胰十二指腸上後動脈（PSPDA）是胃十二指腸動脈的第1個分支，通常在胰頭部上緣跨過膽管的前面，然後通過膽管的後面到達右側，形成胰頭部的後血管弓。有文獻稱保留胰腺融合筋膜對維持十二指腸的血流很重要【圖2】。文獻報告PSPDA供給十二指腸上部膽管60%的血流。中段與胰腺段膽管被沿長軸分布的動脈網包繞（膽管周圍動脈叢）【圖3】。

圖2 乳頭動脈示意圖

PSPDA通常在胰頭部上緣跨過膽管的前面，然後繞至膽管的後面形成胰頭部的後血管弓。保留胰腺融合筋膜對維持下段膽管與十二指腸的血流很重要

圖3 膽管周圍動脈叢

PSPDA在胰頭部上緣膽管前面通過後，形成膽總管血管叢圍繞膽管，在頭側與肝右動脈及膽囊動脈交通

胰腺段膽管由PSPDA的一個分支（乳頭動脈）于胰腺段膽管的右後方所發出的分支支配。如果徹底清掃膽管周圍的動脈從可導緻術後膽管狹窄，此時應考慮膽管的合并切除。

中下段膽管的粘膜所見

膽管粘膜呈白色，可見多個1mm左右的表淺凹陷。乳頭部膽管與彙合部膽管粘膜呈乳頭狀高起，在膽管結石手術行術中膽道鏡檢查時可作為判斷接近十二指腸的标志

膽管粘膜呈白色，可見多個1mm左右的表淺凹陷。乳頭部膽管與彙合部膽管粘膜呈乳頭狀高起

黑箭頭：胰腺上緣

胰頭十二指腸切除術後标本，從背側沿長軸切開膽管。上面薄膜樣結構為膽管，下面為胰腺實質組織學上，乳頭部膽管及彙合部膽管粘膜呈乳頭狀。中下段膽管與胰腺實質疏松結合，下段膽管周圍可見膽管血管網的橫斷面

左側：十二指腸側；右側：肝髒側

胰腺段膽管雖然被稱為胰内膽管，其實83%的人是舌狀胰腺組織自背側覆蓋該段膽管，被胰腺完全覆蓋的為42.5%，部分覆蓋的為30%。不過，40%的人舌狀胰腺組織過厚，顯露膽管比較困難。

膽囊的淋巴引流

一直以來，利用屍體解剖或活性炭的方法對膽囊的淋巴引流進行了詳盡的研究。膽囊的淋巴引流分為右側徑路（#12b→13a→16inter）與左側徑路（#12a→8→9→16latero），一直認為右側徑路是主要途徑。現在已明确#12c淋巴結是膽囊癌的前哨淋巴結，但據筆者的研究，沿膽囊與膽管的淋巴回流，不是彙入胰頭背側淋巴結（#13a），多數情況下是與之彙合後直接彙入腹主動脈周圍淋巴結（#16B1inter，latero）【圖6，圖7】。對于膽囊癌是否合并胰十二指腸切除、伴腹主動脈周圍淋巴結轉移的膽囊癌是否有手術适應證尚存在争議。

圖6 膽囊淋巴引流示意圖

沿膽囊、膽管的淋巴流與胰頭後方（#13a）淋巴回流彙合後，直接注入腹主動脈周圍淋巴結（#16B1 inter，latero）

圖7 從膽囊直接注入腹主動脈周圍淋巴結的淋巴引流途徑

做Kocher切口，用鉗子将胰頭部向左側牽引。肝十二指腸韌帶内淋巴管與胰頭後方（#13a）淋巴管彙合後，彙入腹主動脈周圍淋巴結（#16B1 inter，latero）。另外，可見2條淋巴管自膽囊頸部直接注入腹主動脈周圍淋巴結（屍體解剖）

Ao；腹主動脈；Duod：十二指腸；GB：膽囊；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；Panc：胰頭背面

神經浸潤是膽囊癌、膽管癌的特征性轉移方式，肝十二指腸韌帶内膽管與動脈周圍神經與淋巴管分布較多，清掃時必須予以切除。

來源 | 要點與盲點：膽道外科

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