藥物、電解質紊亂、心動過緩等因素均可導緻獲得性長QT綜合征（LQTS）及尖端扭轉型室性心動過速（TdP），其中藥物因素最常見。2010年美國心髒協會/美國心髒病學會基金會（AHA/ACCF）頒布了《院内TdP防治的科學聲明》（以下簡稱2010版聲明），着重闡述了藥物獲得性LQTS伴TdP的防治。

2010版科學聲明的目的和意義在于以下方面。

① 藥物引發的獲得性LQTS伴TdP有潛在緻死風險；

② 盡管總體發生率低，但與院外服用同一種藥物的患者相比，院内患者TdP發生率相對較高；

③ TdP發生時有特征性心電圖表現及預警性心電圖改變，即TdP有特殊而容易被識别的上遊心律；

④ 重視監測QT/QTc，注意各種易患因素和促發條件，通過各種防範措施減少院内TdP發作，從而降低院内心髒驟停惡性事件發生率。

追根溯源：“TdP”由來

圖1. 世界第一幅尖端扭轉型室速（TdP）心電圖。

1966年，法國著名心髒病學家Dessertenne首先描述并命名了TdP。

他報告的首例患者為80歲女性，有間歇性、完全性房室阻滞伴反複暈厥史，既往醫生常用房室阻滞伴緩慢心室率解釋其暈厥發作的原因，但經過仔細的臨床觀察與心電資料的記錄，Dessertenne證實TdP才是導緻暈厥的“元兇”（圖1）。

此後，Dessertenne以“TdP”為題發表了重要文章，開啟了心律失常領域的新篇章。為了解釋自己的觀點，Dessertenne手握梳子一端，以對側端為長軸将其旋轉，“尖端扭轉”這一術語應運而生。

最初，他推測患者心髒内同時存在兩個節律點，交替發放快速心室激動，經折返機制形成這一特殊類型的心律失常，并被一系列動物試驗結果所證實。

數年後，Dessertenne對TdP進行深入研究[與心室顫動（室顫）的鑒别方法，以及TdP的誘發條件、惡化為室顫的原因、發生機制和療法等]，均未能對QT間期延長的作用進行評價。

理念延伸：TdP定義

TdP屬于一種特殊的多形性室速，大多數TdP發生于先天性或獲得性LQTS患者，故有學者主張，TdP特指那些伴QT間期延長的多形性室速，而單純多形性室速并不伴QT間期延長。EL-sherif 則認為，TdP可專用于LQTS患者，但并非每例LQTS患者均伴典型TdP形态的多形性室速，而這種典型的心電圖表現也能見于無QT間期延長的患者，例如Brugada綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）患者。

2010版聲明指出，TdP也可用于描述QT間期不延長的多形性室速，但最好用于描述QT間期明顯延長（>500 ms）的T-U波畸形的多形性室速，因為這類室速的發生機制和治療方法與衆不同。

推陳出新：QT間期延長标準

傳統觀點認為，QTc≥440 ms是原發性或獲得性QT間期延長的診斷标準，但國際注冊資料表明，有6％~8％QTc＜440 ms的長QT家族成員也會發生暈厥或心髒驟停。

2010版聲明指出，QTc間期超過第99百分位點即為延長，LQTS的診斷标準更新為QTc＞470 ms（男性）和＞480 ms（女性），QTc＞500 ms（男女不限）即為高度異常，并由此确定了停用延長QT間期藥物的QTc标準。

事實上，在2006年美國心髒病學會（ACC）/AHA發布的室性心動過速（室速）治療指南中，對藥物獲得性LQTS患者停藥的做法已被定為Ⅰ類指征、C級證據，但尚未能明确立即停藥的QTc間期值标準。2010版聲明規定，應用某種延長QT間期的藥物後，當QTc＞500 ms或QTc相對延長＞60 ms時，尤其是TdP預警性心電圖出現時，應立即停藥。

分類細化：TdP發生率

藥物引發院内獲得性LQTS伴TdP的發生率無法精确測定，當患者發生心髒驟停而無心電監測時，甚至無法明确惡化為室顫時的上遊心律。心髒驟停後的心肌缺血和缺氧可能延長QT間期，而細胞外高鉀可縮短QT間期。因此即使患者心髒驟停後心電圖确實表現有長QT間期，也無法确診為獲得性LQTS所緻的TdP。

2010版聲明就TdP發生率明确了以下問題。

抗心律失常藥物緻TdP發生率 臨床試驗或新藥申請資料顯示，同時阻斷鈉和鉀通道或單純阻斷鉀通道而延長QT間期的藥物，引發TdP的概率為1％~10％。

非抗心律失常藥物緻TdP發生率 非抗心律失常藥物也有緻TdP作用，但發生率低于抗心律失常藥物。

發生率與劑量相關 除奎尼丁外，所有延長QT間期的藥物引發TdP的風險均随着劑量加大或血藥濃度升高而增加。奎尼丁作為一種強效的鉀通道（Ikr）阻滞劑，其引發TdP的幾率與藥物劑量無關，即使血藥濃度較低也能延長動作電位時程。奎尼丁引發的TdP多見于小劑量用藥，而大劑量奎尼丁可産生鈉通道阻滞作用，抵消或減弱動作電位時程延長的作用，使TdP發生率降低，這可能是目前臨床上口服大劑量奎尼丁用于防治Brugada綜合征患者發生室顫的機制。

Ikr阻滞劑更易引發TdP 臨床報告顯示，Ikr阻滞劑易引發TdP，因為Ikr在心肌的中層（M細胞）更多見，且M細胞複極相對緩慢，當藥物選擇性延長Ikr時，可能進一步延長M細胞的複極，緻使Tp-Te間期延長，以及跨室壁複極離散度增加和心室相對不應期延長，進而造成電的異步性加大，TdP發生率相應升高（圖2）。

圖2. 正常時，不同層心肌之間的跨室壁複極差程度較輕，Ikr阻滞劑加大該差值，使QTc延長，從而易發生TdP。

特别關注：三種藥物

以下三種抗心律失常藥物在臨床實踐中值得特别關注。

普魯卡因胺：經肝髒代謝後産生的乙酰普卡胺具有Ikr阻滞作用，能引起TdP。

維拉帕米：一種較強的Ikr阻滞劑，但幾乎不引起TdP，因該藥還是一種較強的L型鈣通道阻滞劑，可減少鈣離子内流，使動作電位延長幅度降低。

胺碘酮：長期服用可顯著延長QT間期，卻很少引起TdP。與其他Ikr選擇性阻滞劑不同，胺碘酮能同時阻斷鉀通道（Ikr和Iks），從而均勻延長三層心肌細胞的不應期和動作電位，雖然用藥後QT也延長，但跨室壁複極的離散度并不增加。此外，胺碘酮還能阻滞晚鈉電流。

深層揭示：潛在機制

遺傳易感性

遺傳易感性是指患者本身存在緻病基因或普通的基因多态性。

先天性LQTS是一種離子通道病，約2/3的患者（LQT1和LQT2）有鉀通道基因的功能喪失（KCNQ1和KCNH2），使動作電位3相複極緩慢，造成QT間期及動作電位延長。基于該機制，适時早搏和早後除極能促發TdP。此外，約5％~10％的患者（LQT3）存在編碼的鈉通道功能異常（SCN5A），可能引起晚鈉電流增強，破壞動作電位2相的平衡，使動作電位時程延長，從而形成TdP的發生基礎。

上述LQTS的2個編碼鉀通道和1個編碼鈉通道的基因突變占總數的75％，是LQT1、LQT2和LQT3的緻病基礎。另有5％的LQTS患者存在其他基因突變，其餘20％基因檢測結果為陰性。在孤立性藥物獲得性LQTS患者中，上述3個易感基因突變占10％~15％，而在抗心律失常藥物誘發的TdP患者中， 5％~20％存在亞臨床型先天性LQTS。

細胞學機制

犬心室肌楔形組織塊研究表明，在正常情況下，各層心室肌的複極順序為心外膜、心内膜和中層M細胞，但跨室壁複極的差異較小。當患者存在易感基因突變或藥物選擇性延長某層心肌細胞（常是M細胞）複極時，導緻QT間期延長和跨室壁複極離散度增大，是形成TdP的基礎。心室肌細胞複極的異常延長易形成早後除極，其引發的室早将成為TdP的觸發因素。此外，心電圖上的長間期常可升高早後除極幅度，使其更易達到除極阈值而形成室性早搏。

電生理機制

EL-sherif研究表明，觸發TdP的激動常源于心内膜的觸發竈，進而引發折返的旋轉波。單螺旋波又可分裂成兩個同步的螺旋波，而分裂的開始或終止均與右室前壁或左室前壁與室間隔之間存在的功能性阻滞有關，這兩個分裂的螺旋波分别激動右室和左室，從而形成周期性變化的TdP獨特心電圖圖形。

來源：朱曉曉心電資訊.

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!