5WHY分析法概述

所謂“5WHY”分析法，又稱“5問法”，就是連續反複使用5次“為什麼”方式自問，以打破砂鍋問到底方式尋找問題的根本原因的方法。“5WHY”不限定必須或隻做5次為什麼的提問，以找到問題根因為準，也許是3次，也許是10幾次都有可能。一般經驗而言，反複提出5次為什麼基本就可以尋找到問題的根因。

5WHY法的關鍵所在：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果着手，沿着因果關系鍊條，順藤摸瓜，直至找出原有問題的根本原因。

5WHY分析最終目标，是為了找到根因：

1、組織能力、人員專業能力不足

2、流程能力、标準與方法的能力不足

3、從根本上預防犯同樣的錯誤

理解“5WHY分析法”的過程和含義

“5WHY”分析法是根據事實分析找到問題根源，給出治本對策的一個過程。“為什麼”的追問的越深入，發掘的原因就越逼近真實根本的原因。

整體的“5WHY”的基本思考方法如下:

最近發現大家知道使用5why分析法進行根因分析，但是經常出現找到的原因并非根因，那麼相應的制定的再發防止對策也是無效的。究其原因就是雖然知道“5WHY”的方法但是卻不會運用或者運用的方法不正确，導緻不能夠找到問題真正的根因。那麼該如何做呢?接下來介紹一下具體的分析過程注意事項。

規範的分析過程一般而言，“5WHY”從三個層面來實施:

一、為什麼會發生?從“制造”的角度。

二、為什麼沒有發現?從“檢驗”的角度。

三、為什麼沒有從系統上預防事故?從“體系”或“流程”的角度。

每個層面連續5次或N次的詢問，得出最終結論。隻有以上三個層面的問題都探尋出來，才能發現根本問題，并尋求解決。那麼如何做才能确保根因分析的正确和成功呢?

要确保立場和視角的正确站在組織級視角來尋求改善組織體系/流程和系統性問題。這是最基本的立場。通常情況下，很多人站在個人的立場和視角進行問題分析，往往隻能找到比較表層的原因，不能找到管理層面，體系架構以及組織級層面的問題。

确保根因分析成功的3個關鍵視點:

〇[為什麼]要從個人轉向組織/體系/系統層面。

〇[為什麼]要從主觀意識轉向具體行動。

通過問“為什麼?”要采取這樣的行動，這樣才可以從人的主管意識中分離出來。例如，在A先生洩漏機密信息的情況下，如果我們追溯問到“為什麼A先生洩露了信息?”，這樣就是站在A先生的主觀意識角度來分析問題，如果換個角度問“A先生洩漏了什麼信息?”，那麼這樣看看待問題的角度就指向了組織體系或者管理系統。這個關鍵點:不是[為什麼會什麼?]而是[你做什麼?]。這個角度，大家可以體會一下。

〇[為什麼]的主語設定成“我們”。

例如，在A先生發生了信息洩露的情況下，如果追溯的問題是“為什麼A先生洩露了信息?”那麼這個還是從A先生的角度來分析問題，得到的原因也肯定是A先生個人的主觀錯誤原因。假如我們追溯問“為什麼我們能讓A先生把信息洩漏出去呢?”，那麼我們就将問題觀點角度轉向了體系結構及組織系統。

問題發生後要盡早的讓當事人參與進來進行分析。

“5WHY”分析确保成功的手法及注意事項

1)整理問題點，并根據事實進行分析。

正确的把握現象是非常重要。

分析質量取決于對深究分析之前的當前情況的把握程度。

沒有通過确認現場就判斷出問題的原因是站不住腳的，是沒有道理的。

想象要以能夠可見而簡單易懂的形式記錄保留下來。(圖文影像最好)

2)找出所有的要因，事先不要考慮是否真的針對這些要因采取對策!

有很多原因是不是顯而易見的，要将這些要因都可見化的描述出來。

3)采用複眼分析，也就是說相關的人員都要參與進來。

不要僅僅根據個人假設或猜測來決定!

如果是通過某個人主觀性先入為主的來判斷分析，那麼将對策偏離了方向也不會被發現。

問題發生後要盡早的讓當事人參與進來進行分析。

4)不要試圖進行“責任轉嫁”，通過原因分析将責任轉移到外部環境和己方以外的其他方面上是比較嚴重的問題。

對于[為什麼分析]要嚴謹[責任轉嫁]!首先，應該考慮不受外部環境影響的工作機制!但是，如果外部環境真的是“根因”的話，那麼就要分析改進它。[責任轉嫁]的思維的結局→最終原因總是[别人不好]。

5)最初的“為什麼1”，要從問題現象的根本的原因開始分析。

導緻問題現象必然發生的直接行動，現象/事件/事态/實物因素等要記錄下來。(“我忘了忘了”不好)

訂購數量有誤!→為什麼?我在訂單上寫了錯誤的号碼。

漏水! →為什麼?某處必須有空隙(洞)。

注)『為什麼1』在開始時會影響『為什麼2』以後的分析，因此這非常重要。

6)對于“為什麼1”，要将“發生要因”和“流出要因”兩個方面進行分析。

“引起問題現象發生的直接原因”和“沒有發現錯誤導緻問題流出的直接原因”都分别記錄下來。

7)“現象”或“為什麼”的句子以簡短扼要的“〇〇〇做了〇〇〇”的形式記錄下來。

比較重要的是如果有主人公的話，那麼要明确是『誰』。

8)準确地掌握現象，不要粗略的表述，建議采用5W1H方法明确的表述

如何捕捉現象(如何寫)非常重要，5W1H方法描述。

詞語含義很重要，不要有模糊含義的詞語。

9)根因分析完成後，一定要從最後一個“為什麼”反向的追溯到“問題的現象”，确認反向邏輯在理論上也是正确的。

原因分析時的邏輯是“發生了〇〇〇→為什麼?→因為〇〇〇”，而反向驗證的邏輯是“因為〇〇〇〇，所以〇〇〇”。

10)不要遺漏并行關系的要因。

“存在單一的線性的原因引起問題的發生”幾乎很少或者是不可能的。相反的，往往是“多個原因相互共同作用”才引起問題的發生。要對問題發生的“必要條件”和“充分條件”進行檢查是否遺漏并推進分析。

11)要持續的追問“為什麼”，直到出現能夠制定預防複發措施的原因為止。

最後一個原因必須是确保可靠和有效的能夠被解決的因素。

12)隻寫出被認為與正常情況不一緻(異常)的客觀差異事實。

例如:“因為非常的忙”這樣的描述不是異常描述，如是“工作負荷達到150%以上的情況已經持續一周時間了”這樣的描述，就是一個基于和正常情況進行比較得出的明确的客觀的異常情況。

13)避免追究面向人的心理方面的原因。

人心裡方面的因素是不容易被管理和制定相應的管理制度的。

避免追求心理方面，才能夠将“為什麼”指向可用于确保預防複發措施的設備和管理機制等方面的原因。

14)不要是使用“〇〇〇不好/很壞”或“〇〇〇不充分”這樣的句子來描述問題。

要能夠明确的将與标準或正常情況進行對比出的異常情況的客觀事實描述出來。

比如“材料不好”這是一個主管判斷不是事實，如果具體地說“材料的耐熱溫度低”就比較具體和客觀了。

15)在進行關于事物的性質・狀态進行分析時，事物比較的對象/基準以及發生頻度等情況要明确化并盡可能量化。

事物的大小，長度，高度等要素在分析表述時，要有對比的基準，以及引發問題發生的條件要明确出來。例如“溫度比設定的溫度高了5度”等。

16)在分析由于人為錯誤的原因導緻的問題時，不僅僅關注當事者本人的問題，也應将思考方向指向“工作機制/輸入信息/周圍相關人/管理・監督者”等。

17)通過“現場”、“現物”、“現實”(3現主義)來盡早确認分析出的“根因”是否是真正的原因。

在分析的過程中，如果能驗證“根因”是否正确，那麼要盡快的在發生現場或現物中進行确認，通過進行聽證、分解調查、測量、再現實驗等手段盡快驗證。

18)不僅要考慮發生事件本身的永久性對策，還要考慮到同類型類似的橫向問題，擴大視野分析是否存在上層系統和機制的問題，并思考系統性預防措施。

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