醫生：嘴巴張開我看下

醫生：好下來拍攝個片子

醫生：拔掉

患者：請問下醫生我這個牙齒為什麼要拔掉？

醫生：跟你講你也不懂

患者：醫生我不拔了可以嗎？六安（城市名字，我所在的美麗地方）哪裡沒有看牙的，非要找你看？

醫生：你去哪裡都要拔的！

患者：我去哪裡拔我都不在你這拔。

這是一位出診患者的完全自述。

良好醫患溝通

這位患者是一個年輕的小夥子，帶着妻子來找我就診的，帶着眼鏡顯得斯斯文文，一看就是有素質的知識分子，通過簡單的溝通我們更加确信以上的對話，屬于真實無疑。通過患者的口腔檢查以及在之前診所拍攝的片子作為參考，我給出的診斷是這個牙齒應該拔掉。

患者的真實圖片

首先，客觀公正的講之前這位診所的同仁給出的診斷:左下第一磨牙殘根與處理:拔掉肯定是正确的。

其次，這位同仁沒有合理的解釋診斷的依據和處理的依據是有欠妥，畢竟你們作為患者有知情權，我們有義務給您專業的解答。

最後，這個牙齒是一個早期可能是因為蛀牙或者别的原因而引起的急性牙髓炎，當時應該有過比較疼痛經曆，有沒有（或者回應并頻頻點頭），雖然以後不疼了，但是沒有做完善的根管治療，以及後續的上部結構的修複來保護原來的牙齒，牙髓壞死以後的牙齒就像缺少樹皮枯木，脆性相對有神經的牙齒活力消失，脆性表大，所以一塊一塊的崩掉了，當你崩掉隻剩下你來就診的這麼一點點時候，已經無法保留，再看您的片子下面，大面積的黑色陰影，就是慢性炎症的臨床表現，如果不及時拔掉，不僅沒有作用，相反還會影響以後種植的預後，得不償失。

患者欣然接受的治療方案

1.在局麻下行左下第一磨牙拔除術

2.抗炎消腫治療，甲硝唑（0.2，早晚各一粒），阿莫西林（0.25，每次兩粒，早中晚各一次）

3.一周後拆線

4.我科随訪

作為一名長期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個案例中，首先我們在接診的态度上欠妥，親和待人，是任何一個職業應有的禮貌。對患者病情的診斷需要有利的依據并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正确的治療意見。

我們同樣作為一名患者去就診過，排隊一小時，就診5分鐘，也能夠理解門診醫生，應付超負荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費時間的，我們相信絕大多數的醫生還是身着白衣，腹含紅心。

那麼到底哪些牙齒才是我們應該拔掉的呢？

1.牙體病損：牙體缺損嚴重，用現有修複手段無法恢複和利用。

2.根尖病：不能用根管治療、根尖切除等方法治愈。

3.牙周病：晚期，無法取得牙的穩固和固位。

4.牙外傷：根中1/3折斷一般為拔牙适應症。

5.錯位牙。

6.額外牙。

7.埋伏牙、阻生牙。

8.滞留乳牙 影響恒牙萌出者。

9.治療需要：因正畸、修複、腫瘤累及而需要拔除的牙。

10.病竈牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病變的。

11.骨折累及的牙：視具體情況應盡量保留。

1.心髒病（心梗<6月，不穩定或近期出現心絞痛、充血性心髒病，未控制高血壓，心功能3-4級，心肌炎<3m，三度房室完全性傳導阻滞，風心活動期）

2.高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過0.04mg）；

3.貧血；

4.白血病；

5.出血性疾病；

6.糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐後1-2H）；

7.甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎代謝率 20%以下，不加腎上腺素）；

8.肝炎急性期；

9.妊娠前後3月（不加腎上腺素）；

10.月經期；

11.惡性腫瘤（放射治療3-5年内不拔牙）；

12.長期口服阿司匹林需要停藥3-5d.

1.牙折斷

是拔牙術中常發生的并發症。剖析其原因，有下列各類：①鉗喙安放時位置不正确，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠；②拔牙鉗選擇不妥，鉗喙不能緊貼于牙面；③牙冠有普遍齲壞；④牙的脆性增添；⑤牙根外形變異；⑥四周骨質因各類原因而過度緻密，或與牙根固連；⑦拔牙時用力不妥，用力的标的目的錯誤或因使用暴力所緻。

2.軟組織損傷

牙龈損傷多為撕裂傷。首要發生于安放牙鉗時，将牙龈夾入鉗喙與牙之間；牙龈分手不徹底，牙與牙龈若有毗連的情形下，随牙鏟除而發生牙龈撕裂；利悠揭捉挺時動作幅度過大亦可造成牙龈撕裂。牙龈撕裂是拔牙術後出血的首要原因之一。為避免牙龈損傷，在操作要按規範進行，安放牙鉗應有插鉗動作，發現牙龈與患牙若有粘連時應實時分手。已撕裂的牙龈應複位縫合。

3.臨近軟組織損傷

患者在局部麻醉狀況下，下唇感受緩慢，被牙鉗柄夾住沒有察覺，術者可能因注重力在鉗喙端而輕忽鉗柄側，造成損傷。骨鑿、牙挺使用時支點不牢、用力過大、呵護不到位而導緻器械滑脫，刺傷腭、口底等臨近組織。黏骨膜瓣設計過小，術野吐露不充實，強行牽拉可緻黏骨膜瓣的撕裂。使用鑽，尤其是高速渦輪鑽，如呵護隔離不力，會将軟組織纏卷損傷。軟組織損傷後，會引起組織的出血、腫脹。痛苦悲傷，甚至傳染。操作時連結靠得住的支點，使用有節制的力，穩妥有用的呵護，避免過度牽拉是防止發生軟組織損傷的要點。軟組織撕裂傷應細心複位縫合。牙挺所緻的穿刺傷較深，措置時可不縫合，即使有繼發傳染，也可由此獲得引流。

4.骨組織損傷

（1）牙槽突骨折：多因拔牙用力不妥、牙根與牙槽骨粘連或牙根形态異常所緻。牙槽突骨折後可引起術後出血，較嚴重的腫脹及痛苦悲傷，牙槽突形态發生晦氣于義齒修複的改變，同時牙槽突骨折常伴有牙龈的撕裂。預防牙槽突骨折的體例在于術前充實估量拔牙的堅苦水平，操作中勿使用暴力，慢慢加力擴大牙槽窩。發生牙槽突骨折後，如骨折片與牙根粘連，不成強行将牙拔出，應用分式ㄔ煨細分手黏骨膜後另掏出，避免牙龈撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上無骨膜附着，應掏出骨片，修整銳利邊允ё儋縫合。若骨片大部有骨膜附着，可将其複位，牙龈撮合縫合。

（2）下颌骨骨折：極為罕有，幾乎皆在鏟除下颌第三磨牙時。暴力是發生骨折的直接原因，在匿伏位置極深的阻生牙，或諸如骨質松散症、囊腫、甲狀旁腺功能亢進等病理情形下更易發生。術前細心剖析阻生牙的位置和骨質情形，避免在鑿、挺時的暴力，可防止骨折的發生。一旦發生下颌骨骨折，應盡早按颌骨骨折措置原則實時措置。

5.鄰牙、對颌牙損傷

鄰牙損傷是因為牙鉗的鉗喙過寬或安放牙鉗未與牙長軸一緻造成的，也可因牙挺使用不妥，以鄰牙作支點造成。選擇合适的牙鉗，遵循牙鉗、牙挺的使用原則是避免鄰牙損傷的關頭。同時，術前必需當真搜檢鄰牙，對有大充填體、全冠修複者，應向患者诠釋可能發生修複體脫落、鄰牙牙體損傷的可能。

對颌牙常因牙鉗撞擊而損傷，易發生于鏟除下颌前牙時，術中應注重呵護并節制用力，待牙充實松動後再牽引。

6.神經損傷

拔牙時可能損傷的神經有颏神經、舌神經、鼻腭神經、頰神經和下牙槽神經。醫學教育網|搜集整理鼻腭神經和頰神經經常在手術翻瓣時被切斷，但可迅速恢複，一般不發生影響。颏神經損傷發生不才颌前磨牙區手術時，多因為切開翻瓣或器械滑脫造成，如為牽拉或觸壓造成，可在數月後恢複功能。

下牙槽神經損傷90%發生于鏟除下颌阻生第三磨牙時。其發生原因與下颌第三磨牙和下颌管剖解上臨近慎密親密相關，也與拔牙難易、拔牙體例、拔牙手藝有關。術前應細心不雅察看X線片，體味牙根與下颌管的關系。術中操作應正确。發現牙根已進入下颌管，應實時擴大牙槽窩後掏出。神經如已受損，術後應給以預防水腫、減壓及促神經恢複的藥物或理療等。

舌神經損傷在鏟除阻生下颌第三磨牙時亦易發生。首要見于舌側骨闆折斷或器械滑脫的情形下。體味局部剖解結構和輕柔操作可避免損傷。

7.颞下颌關節損傷

颞下颌關節可能因啟齒過大、時刻過長而發生脫位，尤其是既往有颞下颌關節脫位史的患者。拔下颌牙的搖動、錘鑿，會引起颞下颌關節的不适、痛苦悲傷甚至啟齒受限。是以，術中固定、托住下颌十分主要。

8.斷根移位

凡是是因為取根過程中盲目操作，器械頂在斷根的杜缦沔上，并向根尖标的目的施力造成的。易發生斷根移位的部位多有剖解上的虧弱點。移位後的斷根成為組織内的異物，原則上均應掏出。預防斷根移位應注重直視操作，鑿、挺刃應插入牙周間隙，避免暴力，注重呵護。

9.口腔上颌窦交通

口腔上颌窦交通多發生于上颌磨牙取根緻牙根移入上颌窦，窦底穿孔；也可因磨牙根尖病變緻窦底骨質缺如，搔刮病變時窦底穿孔。術中可用鼻腔鼓氣法搜檢是否有口腔上颌窦交通。

已有交通時，如小的穿孔（直徑2mm擺布），可按拔牙後常規措置，待其自然愈合。中等巨細的穿孔（直徑2——6mm）也可按上述體例措置後，将兩側牙龈撮合後縫合。交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣封鎖創口。

1.拔牙後感染

主要由于：①病人局部炎症明顯，手術創傷大、時間長、病人全身情況差。②拔牙創内牙結石、牙碎片、骨碎片等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所緻。為防止拔牙後感染發生，術前應作詳細檢查，嚴格掌握拔牙适應證。對于局部感染傷口，要在局麻下行刮治術，徹底清除拔牙創内異物或炎性肉芽組織。對于下颌阻生第3磨牙拔除後感染（又稱幹槽症）的處理原則主要是止痛、消除感染及促進正常肉芽組織生長，并配合神經封閉、磁療、激光照射等。對于遲遲不愈者，可在局麻下行牙槽窩刮治術，刮淨病理肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進創口愈合。

2.皮下氣腫

主要發生在下颌阻生第3磨牙拔除後，多因頰側切口過深、黏膜骨膜剝離過于廣泛，牙槽骨去除過多、傷口縫合後病人咳嗽等。預防應避免切口過深，翻瓣過大，去骨過多，縫合後傷口應放置碘仿紗布作引流。一旦發生皮下氣腫應拆除縫線，重放引流條，局部加壓包紮和控制感染。

3.拔牙後出血

出血原因有全身因素或局部因素，對于全身性疾病所緻者，應針對原因進行專科治療。必要時可少量多次地輸入新鮮血及止血藥物。同時進行局部處理，縫合加壓和使用局部止血藥物。絕大多數出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窩内炎性肉芽組織殘留、牙槽小血管破裂以及拔牙創血塊腐敗、脫落等。牙龈黏膜撕裂應縫合，即可止血。牙槽窩内炎性肉芽立即刮淨。牙槽小血管破裂需用明膠海綿、碘仿紗布填塞止血。

1、拔掉壞牙後，在拔牙窩上放置紗布卷并咬住，以加壓止血，半小時後将紗布卷吐掉。這時傷口内已有凝血塊，不再出血。如果不将紗布卷吐出，繼續壓在傷口上2——3天，可引起傷口感染。

2、拔牙的當天不要漱口，不要用舌頭去舔或用手去掏拔牙創，以免破壞剛剛凝結的血塊而再次出血，刺激傷口，影響愈合。

3、拔牙後的24小時内吐出的唾液中混有淡紅色血絲，是正常現象，不要反複吸吮、吐唾液，以免因口腔内造成負壓而引起傷口再度出血。

4、拔牙後當天不要吃太燙的食物，以免刺激傷口。

5、顔面部血管很多，血液循環豐富，抵抗感染的能力很強，拔牙後一般不需要服用消炎藥或止痛藥，醫學教育|網搜集整理也不影響工作。如拔除有炎症的牙齒或拔牙創較大，應該适當服用抗菌藥、止痛藥，并适當休息，以保證傷口盡快愈合。

6.少數病人由于某些原因也會出現拔牙後的并發症，如拔牙後出血、感染等。拔牙後數小時傷口仍繼續出血或數日後又出血，就應該到醫院及時治療。

作為一名長期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個案例中，首先我們在接診的态度上欠妥，親和待人，是任何一個職業應有的禮貌。對患者病情的診斷需要有利的依據并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正确的治療意見。

我們同樣作為一名患者去就診過，排隊一小時，就診5分鐘，也能夠理解門診醫生，應付超負荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費時間的，我們相信絕大多數的醫生還是身着白衣，腹含紅心。

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