本文引用：張淑娥, 王燕萍, 王鴻妮, 趙鑫, 程偲雨, 紀科宇, 王小合, 張萌, 孫濤. 近10年國内分級診療學術叙事的焦點結構及趨勢特征研究. 中國全科醫學[J], 2022, 25(10): 1246-1253 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.014

ZHANGShue, WANGYanping, WANGHongni, ZHAOXin, CHENGSiyu, JIKeyu, WANGXiaohe, ZHANGMeng, SUNTao. Centered Structures and Trend Changes in Academic Narratives of 10-year Development of Hierarchical Medical System in China. Chinese General Practice[J], 2022, 25(10): 1246-1253 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.014

實施分級診療制度是扭轉醫療資源配置結構性失衡的關鍵舉措，是重構我國衛生服務體系，提升服務效率的重要手段[1]。分級診療的叙事總體表現為兩種模式，一種是在現實實踐中被用于說服政策目标對象并獲得其支持的政策叙事，另一種則是學術叙事，即透過語言來記述研究者探索問題、增進認知（時）的思維活動過程，兩種叙事模式旨在通過推動制度改革和體系重構，促進資源要素的解構、流動和重組，助力實現"構建合理有序的就醫新秩序""激發服務體系活力""重塑醫療生态""醫療服務需求與供給相匹配"等目标[2]。回顧"新醫改"曆程并總結經驗，國家聚焦衛生體系與制度建設開展整體性改革，分級診療政策叙事成為健康服務遞送場域的集體共識。自此，産生了一組可共享的改革願景。在分級診療政策願景的驅動之下，地方政府創新實踐廣泛興起與發展[3]。分級診療政策叙事引領改革走向，其實踐已"由點及面"在全國鋪開[4]。分級診療學術叙事濫觞于2010年，曆經十餘年的演化，其話語體系也在不斷生成與豐富[5]，已成為學界普遍關注的議題。學術期刊作為分級診療學術叙事研究成果展示、交流和傳播的主要載體，其發展與繁榮推動了我國分級診療學術叙事理論體系和話語體系的建設。此外，學術期刊也為分級診療的現實實踐提供了信息傳遞與反饋平台，其所載信息可反作用于實踐并指引未來分級診療現實實踐的方向和進程。現階段，分級診療學術叙事研究已經具有一定規模，内容豐富、題材多樣，但較少有研究者對該領域内的相關研究進行系統梳理和總結。本文在采用文獻計量學方法進行一般文獻計量分析的基礎上，通過運用信息可視化技術和工具對該領域的研究現狀及熱點問題進行整體把握，以透視分級診療學術叙事話語全貌，階段性梳理和總結分級診療學術叙事的結構與特征，避免未來分級診療學術研究場域内部信息熵的增加。通過對我國分級診療學術叙事的研究進程、熱點及網絡進行系統探析，希望能給分級診療學術叙事的規範演進提供些許參考。

于2021-03-21，以"分級診療""有序醫療""有序診療""分工醫療""分工診療""基層首診""急慢分治""上下聯動""雙向轉診"等作為關鍵詞，計算機檢索中國知網（CNKI），獲取發表的有關分級診療制度的研究，檢索時限為2009-01-01日至2021-03-21。具體檢索策略如下：SU='分級診療’ OR SU='有序醫療’ OR SU='有序診療’ OR SU='分工醫療’ OR SU='分工診療’ OR SU=（'基層首診’*'急慢分治’）OR SU=（'基層首診’*'上下聯動’）OR SU=（'基層首診’*'雙向轉診’）。

納入标準：（1）與分級診療制度相關的文獻；（2）文獻語言為中文；（3）文獻類型為期刊論文。排除标準：（1）報紙文章、摘要不規範的文獻、碩士學位論文；（2）重複發表的文獻。

将文獻題錄以EndNote格式導出，運用SATI 3.0對題錄摘要進行預處理（略縮詞還原、同/近義詞合并）并抽取關鍵詞，同時抽取作者、出版年、機構等字段信息。根據抽取到的關鍵詞字段信息對關鍵詞的頻次進行統計和降序排列，并提取高頻關鍵詞（去除由單字構成的關鍵詞後，出現頻次排在前50位的關鍵詞，最終以38作為高頻詞阈值）。以"分級診療"在每一年度中出現的頻次為依據，采用時間序列分析法，對分級診療學術叙事演進過程進行分析。設置高頻字段顯示個數為50、矩陣大小為50，将SATI生成的關鍵詞共詞矩陣導出，生成.vna文件和文本詞頻矩陣。運用UCINET 6.0繪制高頻關鍵詞的可視化共現網絡圖，并進行中心性分析及小團體分析。

高頻關鍵詞最能有效反映學術讨論的熱點與焦點，遴選高頻關鍵詞是進行社會網絡分析的基礎。但高頻關鍵詞僅能靜态地呈現研究的熱點主題，故在識别分級診療高頻關鍵詞及其折射的熱點的基礎上，本研究進一步分析分級診療學術叙事的偏好、重點内容和涉及的關鍵行動主體。網絡中心性可以反映社會網絡整體上向某些節點集中的趨勢，接近中心性主要用于反映網絡中某一節點與其他節點之間的接近程度/距離，某節點接近中心度的取值越大，意味着該節點到其他節點的距離越短，那麼，該節點就是中心節點。本文在計算分級診療學術叙事高頻關鍵詞共現網絡全網集中勢（network centralization）的基礎上，通過測算網絡節點的接近中心度，對節點在網絡中的重要性進行評價。分級診療學術叙事高頻關鍵詞的共現網絡能夠反映分級診療政策過程中行動者的結構關系、相互依賴及動态變化。網絡圖譜可以用來輔助确定行動者在網絡中所處的位置（如相對位置、中間位置、邊緣位置）及行動主體間的相互依存關系。基于高頻關鍵詞共詞矩陣，分析分級診療學術叙事中的高頻關鍵詞詞群。根據詞群分析圖，通過使用UCINET 6.0中的Netdraw功能，對分級診療學術叙事網絡中的節點進行小團體分析。

初篩獲得中文文獻6 849篇，将報紙文章、摘要不規範的文獻及碩士學位論文（n=1 903）剔除後，利用SATI中的"文獻去重""題幹提取""應用分詞"及"智能清洗"等功能，剔除重複發表的文獻（n=64），最終得到有效文獻4 882篇。

4 882篇文獻中總作者數12 774名，獨立作者數8 739名；總關鍵詞數33 311個，獨立關鍵詞數6 590個，去除由單字構成的關鍵詞後的總關鍵詞數22 211個；總發文機構數6 136所，獨立發文機構數3 960所。文獻時間跨度為2009—2021年。

以"頻次"（"分級診療"在本年度中出現的總頻次）作為縱坐标，以年份作為橫坐标，繪制我國分級診療學術叙事時間序列分析圖（圖1）。分級診療學術叙事的演進經曆了3個不同階段，不同階段呈現的分級診療體系建設狀态不同。第一階段（2009—2013年），即萌芽期。在此階段，分級診療學術叙事呈現零散、"碎片化"特征，連貫性不足；學者根據"零星"分級診療實踐，對分級診療實踐展開思辨，分級診療學術叙事呈現一種無序的狀态。随着分級診療制度建設典型案例的出現和政策引導的不斷加強，分級診療學術叙事發展進入第二階段（2014—2017年），即加速期。在此階段，分級診療學術叙事從無序走向有序狀态，向度逐漸聚焦，但叙事整體性和系統性不足；學者将分級診療實踐與理論相結合進行叙事，并針對分級診療系統内部主體之間的互動邏輯進行叙事。第三階段（2018年至今），即分級診療學術叙事的規範期。在此階段，分級診療的學術叙事系統内部結構、要素之間的關系更加連貫，分級診療學術叙事視角呈現多元化的特點。系統能量總是守恒的，一個有序的系統總是有向無序發展的自然傾向，在時間、空間等要素的不斷變化下，分級診療的學術叙事和實踐會進入一個新的時期，即異化期。我國分級診療學術叙事演進過程中的主要階段見圖2。

Figure 1 Time series analysis of academic narratives of hierarchical medical system in China published as of March 21，2021 based on the use of frequency of the keyword of "hierarchical medical system"

Figure 2 The main stages in the evolution of academic narratives of hierarchical medical system in China

出現頻次排在前10位的高頻關鍵詞為"分級診療"〔3 493次（15.73%）〕、"醫聯體"〔857次（3.86%）〕、"基層醫療機構"〔382次（1.72%）〕、"雙向轉診"〔308次（1.39%）〕、"公立醫院"〔183次（0.82%）〕、"全科醫生"〔175次（0.79%）〕、"基層首診"〔143次（0.64%）〕、"三級醫院"〔137次（0.62%）〕、"公立醫院改革"〔137次（0.62%）〕、"社區衛生服務中心"〔127次（0.57%）〕，見表1。運用SATI生成分級診療學術叙事各階段的高頻詞雲圖，見圖3，圖4，圖5。在萌芽期，分級診療學術叙事的高頻關鍵詞主要包括"雙向轉診""公立醫院改革""基層醫療衛生機構"等（圖3）；在加速期，分級診療學術叙事湧現出了"公立醫院""醫療聯合體""全科醫生""社區衛生機構"等高頻關鍵詞（圖4）；在規範期，分級診療學術叙事主要圍繞"醫聯體""基層首診""互聯網""醫共體""家庭醫生""三級醫院"等高頻關鍵詞展開（圖5）。

Figure 3 High-frequency keyword cloud during the embryonic stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2011—2013）

Figure 4 High-frequency keyword cloud during the acceleration stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2014—2017）

Figure 5 High-frequency keyword cloud during the standardization stage of academic narratives of China's hierarchical medical system（2018 to present）

Table 1 Analysis of high-frequency keywords in academic narrative of hierarchical medical system in China published from January 1，2009 to March 21，2021

分級診療學術叙事高頻關鍵詞共現網絡的全網集中勢為60.370%（70.722%±10.327%），表明分級診療學術叙事高頻關鍵詞的分布相對比較集中。接近中心度值排在前10位的高頻關鍵詞依次為"分級診療""醫聯體""基層醫療機構""雙向轉診""全科醫生""三級醫院""基層首診""公立醫院""社區衛生服務中心""公立醫院改革"，見表2。同一高頻關鍵詞的出現頻次排名和其中心度值排名可能不一緻，即分級診療學術叙事的熱點并不總是與叙事的偏好、重點内容和涉及的關鍵行動主體一緻。

Table 2 The closeness centrality of nodes in the co-occurrence network of high-frequency keywords in academic narratives of China's hierarchical medical system

共識别出核心詞群、次生詞群和邊緣詞群3個小團體。（1）核心詞群（圓形）由"醫聯體""公立醫院改革""雙向轉診""全科醫生""基層首診""公立醫院"等高頻關鍵詞組成，在學術話語體系中占據着主導地位，其以傳統實體組織名稱、傳統話語為主體，是引領分級診療學術叙事演化的主流話語。（2）次生詞群（方形）由"互聯網""互聯網醫療""互聯網醫院""遠程醫療"等高頻關鍵詞組成，分級診療和互聯網的相互耦合是其産生的基礎。（3）邊緣詞群（三角形）由"糖尿病""慢性病""認知""影響因素"等偶現的高頻關鍵詞組成，結構較為分散、薄弱，見圖6。

Figure 6 The co-occurrence network knowledge graph of high-frequency keywords in academic narratives of hierarchical medical system in China

萌芽階段，分級診療學術叙事的關注點呈現出分散性的特征，研究進程緩慢。分級診療學術叙事的高頻關鍵詞為"公立醫院改革""雙向轉診""基層醫療衛生機構"。在此階段，學者們對分級診療制度進行了思辨性的解讀[6]，試圖以通俗易懂的方式來闡明一系列關鍵問題，即"如何認識分級診療制度的産生""如何理解分級診療制度""分級診療制度是如何發揮作用的"[7，8]，并深刻描繪了分級診療改革願景，探讨其在改善醫療衛生系統複雜性、醫療資源分布不均、醫療體系結構"失衡"中的作用及其機制[9]。2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6号）發布，首次提出了分級診療的概念。分級診療發展成為"官方話語"，不僅意味着分級診療的學術叙事将推動分級診療政策叙事的産生和發展，也标志着分級診療的概念和理論正式生成。分級診療政策叙事正式進入政治議程，即具有了正當性，但并不意味着其獲得了完全的、長期的"合法性"。在語言表達上，分級診療政策叙事中常出現"逐步建立""不斷完善"等"模糊詞彙"，這在一定程度上導緻外界對其的關注度和敏感度較低。究其原因，一方面是分級診療政策叙事尚未被廣泛認可，另一方面是初期的分級診療政策叙事較少涉及實施規範、技術細節等内容，多僅具有象征意義，更為注重理念引導。此時期，關于分級診療的理論研究成果較少，典型案例的樣本分析開始出現，分級診療多被視為一種"理念"，而非一種"制度"。

加速階段，研究者開展分級診療研究的積極性得到了提高，"公立醫院""鄉鎮衛生院""全科醫生""社區衛生服務中心"等關鍵詞在分級診療學術叙事中凸顯。此階段，區域醫療聯合體作為整合區域醫療資源的有效模式，推動分級診療學術叙事的焦點從理念轉向實踐，學者們開始以"并聯"的方式關注分級診療、醫聯體。在理論層面上，基于分級診療改革願景，形成了醫療衛生服務新生态的邏輯閉環，分級診療研究也呈現"井噴"式增長。廣覆蓋的分級診療政策叙事，既可對醫改中的難點、疑點問題做出回應，即為局域衛生系統建設指引方向，又可作為頂層設計的依據，其實踐發展成果也可通過局域的非線性鍊式反應擴展，從而引領全局性的醫療衛生體制改革。此時期，一片片分級診療"試驗田"的出現，推動了分級診療理論和實踐的協同演進[10]。2015年，國務院頒布了統領醫改進程的綱領性文件——《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70号），助推分級診療"落地生根"，以制度形式把分級診療推進到新的發展階段，"推行分級診療，構建就醫新秩序"也成為我國醫療改革的"重頭戲"。至此開始，分級診療政策叙事的重心逐漸由理念過渡到實踐[11]。此階段，分級診療學術叙事不再過于依賴外部環境/形式"倒逼"，學者嘗試為此項制度的落實、建設出謀劃策。多地區在對分級診療政策叙事做出回應的基礎上，不斷地進行分級診療政策創新[12]。

規範階段，研究者對分級診療研究仍保持着較高的關注熱情。"分級診療"和"醫聯體"仍然是分級診療學術叙事中出現頻次較多的關鍵詞，而"醫共體"作為引領構建分級診療新格局的重要模式，也獲得了廣泛關注。同時，學者對"基層首診""家庭醫生""互聯網"的關注度迅速攀升。微觀層面上，分級診療學術叙事走向分化，叙事系統呈現混沌狀态；宏觀層上，分級診療學術叙事則趨于體系化，總體顯現出"帕累托改進"特征，在無序中呈現出清晰的研究結構。分級診療實踐存在明顯的異化現象，實踐創新層出不窮[13]，如"5 3 2""1 1 1"家庭醫生簽約服務模式[14]，以及4種醫聯體模式[10]。此階段，國家持續出台政策，為分級診療政治叙事賦能。《"健康中國2030"規劃綱要》[15]和《"十三五"深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78号）等政策文件明确指出把分級診療作為我國醫療衛生體制改革的方向，并強調需做好分級診療制度與醫保、藥品供應保障等制度之間的協同改革[5]，分級診療學術叙事開始關注系統間的協同演化，這也預示着分級診療制度的運行将會更加健康、有序。

通過對分級診療學術叙事高頻關鍵詞進行語義分析，可以了解學者們對分級診療研究熱點的共識程度和認知情況，其結果可反映學者們對分級診療的看法和理解。"醫聯體"作為推進分級診療制度建設的載體，在分級診療學術叙事中，其是最受關注的詞彙。除"醫聯體"外，分級診療制度的核心内容，即"基層首診""雙向轉診""急慢分治""上下聯動"等，也受到了學者們的廣泛關注。分級診療學術叙事逐漸起着"綱領性"的作用，醫療衛生體系主體機構（關聯于基層醫療機構、三級醫院、公立醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、縣級醫院等關鍵詞）、制度建設（關聯于公立醫院改革、雙向轉診、基層首診、多點執業、醫療保障、醫療改革等關鍵詞）、微觀行動者（關聯于全科醫生、家庭醫生、醫務人員等關鍵詞）、具體實踐形态（關聯于醫聯體、醫共體、家庭醫生簽約服務、互聯網醫療等關鍵詞）等是叙事的基本要素。透過高頻關鍵詞可知學者們多傾向于探讨醫療衛生資源配置不均衡的解決辦法、存量資源盤活的路徑及三級醫療機構利益分配機制重構的途徑[16]。除此之外，分級診療的症結在于基層首診率不高、醫療保險"杠杆"作用薄弱、醫生多點執業受阻。分級診療學術叙事對于推進醫改向縱深發展具有重要意義，其成果逐漸滲透進整個醫改場域。并且，互聯網醫療作為醫聯體、醫共體高質量發展的重要"抓手"，與區域醫療中心逐漸相互聯結并出現在分級診療學術叙事網絡中。

分級診療核心詞群主要由政策執行主體、政策運行機制名稱構成。醫療機構間的分工協作機制、資源整合機制和行動主體聯合的動力是學者們關注的焦點，學術叙事的主題逐漸拓寬到政策執行、政策執行機構組織體系的整合。中心性較高的兩個高頻關鍵詞仍然是"分級診療"和"醫聯體"。在分級診療學術叙事中，作為分級診療背景下醫療機構間實現分工協作的基本載體，"醫聯體"獲得了與"分級診療"等量的關注度，這可能與醫聯體相關政策性文件數量不斷增加，而衛生政策與體系研究與政策文件總是保持高度一緻有關。高頻關鍵詞核心詞群網絡結構圖可以顯示出分級診療關鍵主體之間的聯動關系，凸顯了基層首診、全科醫生、基層醫療機構節點的重要性和影響力。盡管分級診療學術叙事的焦點已經由戰略協同、資源協同過渡到過程協同與聯動機制協同，但根據核心詞群關系網絡進行推測，單純依靠分級診療政策叙事和政策引導很難打破基層的困境，有必要深入探索"資源-技術-制度鎖定"的分級診療微觀實現路徑。加強基層醫療衛生機構、家庭醫生與全科醫生隊伍（高頻關鍵詞共現網絡知識圖譜中的關鍵、高勢能節點）的建設和發展，是推動分級診療制度落地見效的關鍵舉措。

随着"互聯網 "時代的到來，互聯網與産業的深度融合已助力産業不斷轉型升級，激發了各行各業的活力和内生動力[17]。"互聯網 "為醫生提供了更多的機遇和平台，使其能夠廣泛參與醫療活動，進一步打通了其個人價值和社會價值實現的"綠色通道"。我國"互聯網 醫療"平台如雨後春筍般地湧現，如丁香園、春雨醫生、杏樹林、微醫等。将"互聯網"與"分級診療"相聯合的學術叙事在整個分級診療學術叙事體系中已經占有一席之地。"互聯網"是分級診療生态鍊上醫療機構分工協作，醫療、醫保和醫藥資源整合的"連通器"和"加速器"，能夠加速優質醫療資源流動和資源整合[18]，促進"人-人""人-物""物-物"之間互聯互通，如遠程醫療、健康雲檔案、基于互聯網的疾病評估/健康教育/疾病信息查詢系統等。以"互聯網"與"分級診療"為要素的融合叙事開始出現，但多聚焦表觀層面，即如何實現兩者間聯結關系建立（如"互聯網醫院"和"遠程醫療"），對于行業規範、行業準入、監管機制及行業薪酬的認識較為淺顯，尚未形成完整的話語譜系。互聯網具有蓬勃發展的生機，其能夠助推分級診療現實實踐發展，而互聯網醫療與智慧醫療還可能成為實現分級診療現實實踐持續、颠覆性創新的"新賽道"。

通過高頻關鍵詞分析發現，分級診療學術叙事中"管理者""患者""信息"等關鍵詞出現的頻次及其中心度不高。網絡圖譜分析也證實，學者對以患者健康為導向的分級診療微觀層面研究的關注度相對不夠。分級診療制度旨在通過優化資源配置、重構就醫秩序、提高慢性病和常見病救治效率等方式，提升患者對基層醫療衛生機構的認同感[19]，其實現的基礎是基層首診制的貫徹落實。因此，"以慢性病和患者健康為中心"是分級診療學術研究的導向。盡管在中觀層面，學界對基層醫療衛生機構能力弱化甚至萎縮、家庭醫生數量不足/水平不高等現實問題保持着一定的叙事熱度[20]，但從患者健康需求或多學科融合視角對分級診療進行的學術探索則比較少。基于患者、實踐參與者視角的分級診療話語體系探讨也是淺嘗辄止，針對慢性病的分級診療研究仍處于初級階段[21]。一方面，這可能與參與分級診療實踐的具體行動者，如"下沉"基層的醫生、基層服務者及患者，較少在學術期刊上發聲有關；另一方面，本研究結果表明，分級診療的學術與政策叙事仍局限于綱領的範疇，理念與制度的落實仍依靠決策層由上至下強推，基層自發、自為的分級診療微觀實踐尚未興起。學術界對于分級診療的學術叙事已有十餘年的曆史，相關研究在學術期刊上的刊載量超過5 000篇。分級診療的研究範圍未在微觀向度上充分拓展，分級診療學術叙事譜系呈現非對稱、不均衡的特征。因此，充分展開"分級診療""慢性病"研究的向度是未來分級診療研究的重點與路徑[22]。

本文無利益沖突。

本文表格略

參考文獻略

近10年國内分級診療學術叙事的焦點結構及趨勢特征研究

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