消化道穿孔

（一）病理與臨床

胃腸道穿孔（gastro-intestinal perforation）是常見的急腹症，常繼發于潰瘍、創傷、炎症、腫瘤等。胃及十二指腸潰瘍穿孔是胃腸道穿孔最常見部位。創傷破裂多發生在小腸，常為開放性損傷結果。腫瘤壞死、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎等均可造成胃腸穿孔。臨床表現為起病突然，持續上腹劇痛是其典型臨床表現，可延及全腹，肌緊張、全腹壓痛等腹膜刺激症狀。

多數消化道穿孔拍X光時就可以看出，如果沒有看到遊離氣體，而患者出現腹部劇烈疼痛、闆狀腹、反跳痛等症狀，也要考慮消化道穿孔。腹部CT也可以診斷出是否發生了消化道穿孔。

（二）影像學表現

消化道穿孔的最佳檢查方法是腹部立位，其實，剛剛穿孔時做腹部平片是看不見膈下遊離氣體的。有經驗的醫生會要求20分鐘後再次拍攝腹部立位。而這個期間，就可以做腹部CT檢查。

如果申請單上寫着突發惡心、嘔吐、劇烈腹痛，坐着輪椅或者彎腰手捂着肚子，并且表情相當痛苦的患者來做腹部立位，那麼我們就該聯想到消化道穿孔了。

正常腹部立位解剖結構

腹部平片看消化道穿孔

雙側膈下遊離氣體，右側較左側明顯

右膈下新月形遊離氣體（紅箭頭）

胸部正側位看消化道穿孔

确診穿孔後，進行手術前需做胸部正側位數字X線攝影，也可以看出遊離氣體情況。

心肺未見明顯異常：右膈下新月形遊離氣體（藍色箭頭）

腹部CT看消化道穿孔

劍突下新月形遊離氣體密度影

同一個患者的腹部立位平片和腹部CT比較

右側膈下見線條狀氣體密度影，考慮消化道穿孔（橘色箭頭）

劍突下見散在氣體密度影，考慮消化道穿孔

CT表現：胃腸道穿孔病人腹部平片多可做出正确診斷，但部分患者并不表現為腹腔遊離氣腹，如胃後壁潰瘍穿孔時，胃内氣體可進入小網膜囊而不表現為遊離氣腹，當平片表現正常而臨床高度懷疑時，選擇CT掃描，可發現少量氣腹、腹水及腹膜炎等表現。

胃腸道穿孔應以腹部平片為首選檢查方法，結合臨床症狀、體征多可明确診斷，CT主要用于檢查胃腸道穿孔後的并發症。

（三）鑒别診斷

左側胃泡不易與膈下遊離氣體區分。結腸通常位于肝髒下緣，結腸過長者可移至膈肌與肝髒之間，稱為間位結腸，需與膈下遊離氣體鑒别。以上兩種情況通過變換體位或側卧位水平投照做出鑒别。

腹部手術後病人短期内膈下可見遊離氣體，不要誤診為胃腸道穿孔，近期手術病史有助于診斷。

（四）治療其中的一部分病患，可以通過保守的方式進行治療。然而，絕大部分情況都需要手術才能獲得徹底治愈。那麼，一旦涉及到手術，患者都會經曆哪些環節呢？

通過查閱，我們以消化道穿孔臨床路徑（2018年版）為例，為大家解析“消化道臨床路徑标準住院流程”：

需要說明的是，該流程的适用對象為，第一診斷為消化道穿孔、胃潰瘍伴穿孔、十二指腸潰瘍伴穿孔、上消化道穿孔，行胃十二指腸穿孔修補術、腸穿孔修補術、胃大部切除術、腸切除術的病患。

如何自我發現消化道嚴重穿孔？

除了腹痛、嘔吐、發熱、寒戰等症狀外，還有一個幾乎都會出現的體征——闆狀腹。顧名思義，當腹部變得非常硬的時候，應及時就醫或者實施救治。

一旦經保守治療無效，就要進行剖腹探查術，該過程的标準住院日為9-20天。

術前準備過程，一般需要1-3天。其中，有些是必須檢查的項目，如血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、血澱粉酶、感染性疾病篩查。腹部立位片、心電圖以及胸部正位片也是必要檢查項目。另外，根據病情，可能會有消化系統腫瘤标記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測定、動脈血氣分析、超聲心動圖等額外檢查。

除了做檢查，醫生也會積極邀請内科以及麻醉科進行會診。在這個過程中，麻醉科會充分評估患者身體機能的各種情況，并給予對症的調整方案。另外，在這個環節需要充分補液以及大量的抗生素。這個時候，可能每天都有一大堆點滴等着患者。

入院1-3天後，通常都會将手術提上日程。麻醉方式，一般選擇氣管插管全身麻醉。如果患者情況極差，也可采用局麻或者區域阻滞麻醉。在手術過程中，麻醉醫師會根據患者情況考慮輸血或者其他的一些加速術後康複的措施。

術後住院恢複階段，一般需要5-20天。在這個階段，一般也需要每天點滴抗生素。因此，就乖乖準備好血管吧。不過也不用刻意擔心，現在已經有了中心靜脈穿刺技術。在手術之前或者麻醉之前，麻醉醫師都會給患者做這個穿刺。一方面，有利于術中安全。通過這個快速通道，可以實現快速用藥、搶救生命的目的；另一方面，術後也可以通過這個通道輸注血液、營養液以及抗生素等。

出院之後，大家不要以為萬事大吉了，還需要複查很多檢查項目，如血常規、肝功能、腎功能、電解質、血尿澱粉酶。

複查計劃為，出院1個月後門診複診；出院3個月後複查胃鏡。

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