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編輯：那菇涼 | ID：gjekzjpd

新生兒高膽紅素血症作為新生兒最常見的疾病之一，可見于幾乎全部的早産兒及2/3的健康足月兒，多數臨床随機研究證實，圍生期因素、感染性因素、母乳性黃疸（breast milk jaundice）及ABO血型溶血為其主要危險因素，由于其發病率高、危害性大，引起了社會的普遍關注。臨床上，随着人們對母嬰健康意識的不斷提高，母乳喂養因其營養全面、免疫強化及利于培養親子關系等優點逐漸得到了推廣，然而，随之而來的是母乳性黃疸的發病率呈逐年上升趨勢，并已成為新生兒高膽紅素血症的首要危險因素。雖然母乳性黃疸多數預後較好，嚴重者才需治療，且随着新藥、新技術的引入亦改善了其預後，但仍有研究顯示母乳性黃疸有導緻輕微中樞神經系統損害的潛在危險。因此，防治黃疸的同時又要确保母乳喂養的成功成為臨床診療方面的熱點之一。本文就目前國内外對母乳性黃疸的綜合診療研究進行綜述。

一、母乳性黃疸的定義和分型

母乳性黃疸于1963年首次由Newman報道，是指發生在健康母乳喂養兒（多為足月兒）中的一種常見的以未結合膽紅素（UCB）升高為主的高膽紅素血症，其發生率占出生4～7天新生兒黃疸的49.25%。根據不同的發病學說和發病時間，臨床上母乳性黃疸可分為早發型及遲發型兩類。

1.早發型母乳性黃疸發生時間與生理性黃疸相似，即生後母乳喂養2～3天時出現，4～7天達高峰。患兒一般情況好，無溶血或貧血表現，血遊離膽紅素峰值一般為205～342μmol/L，黃疸消退時間晚于生理性黃疸。母親缺乏喂哺技巧的知識、乳房腫脹、乳頭皲裂、新生兒無效吸吮、生後短時間内母乳量有限等因素均可導緻新生兒處于饑餓、脫水和營養缺乏狀态，使胎糞排出延遲，腸肝循環增加，從而引起新生兒高膽紅素血症。該型黃疸嚴重者可能導緻新生兒膽紅素腦病。

2.遲發型母乳性黃疸多于生後母乳喂養6～9天出現，可緊接生理性黃疸發生，亦可在生理性黃疸減輕後再次加重。黃疸多以輕、中度多見，重度較少見，患兒多數一般情況良好，無明顯臨床症狀，但血遊離膽紅素峰值超過生理範圍。該型黃疸持續時間可達4～12周。該型預後良好，很少有可能引起新生兒膽紅素腦病。

二、母乳性黃疸的發病機制

目前母乳性黃疸的發病機制尚未完全闡明，根據新生兒黃疸的發生機制，可以推測新生兒母乳性黃疸與母乳本身的成分及與母乳喂養新生兒自身存在的原因有關。目前認為，母乳性黃疸的發病機制主要是新生兒膽紅素腸肝循環增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（UGT）活性異常等學說。

1.新生兒膽紅素腸肝循環增加學說近年來的研究顯示，β-葡萄糖醛酸酐酶（β-GD）在母乳性黃疸的發生過程中作用顯著。β-GD是一種富含于新生兒小腸内的溶酶體性水解酶，新生兒的β-GD主要來自于母乳，它的主要作用是分解膽紅素-葡萄糖醛酸酯鍊産生UCB。當母乳喂養時，新生兒攝入量及次數的不足可導緻腸蠕動減慢，胎便排洩延遲，UCB腸肝循環增加而引發黃疸。此外，腸道中的乳酸杆菌、腸球菌等的主要作用是轉化結合膽紅素為尿膽原及其氧化物。産生的尿膽原及其氧化物，大部分可随糞便排出，小部分則參與膽紅素腸肝循環。母乳喂養兒腸道中的雙歧杆菌占絕對優勢，但其恰恰缺乏轉化結合膽紅素為尿膽原的菌群。又因為新生兒小腸中β-GD含量多且活性高，使腸肝循環的負擔增加，發生高膽紅素血症。

2.UGT活性異常學說最新的研究證實，UGT的基因突變與母乳性黃疸的發生有關。尿苷葡萄糖醛酸基轉移酶UGT的基因編碼區發生突變，可以導緻UGT的結構發生異常，從而使酶的催化結合反應能力降低或缺失。有學者研究顯示，新生兒出現位于UGT1A1基因編碼區的211GA或AA核苷酸的突變更容易發生早發型母乳性黃疸。但目前關于UGT的研究尚處于起步階段，仍待進一步論證。

三、母乳性黃疸的診斷和鑒别診斷

由于目前母乳性黃疸的發病機制尚未完全明确，故缺乏特異的實驗室指标确診。因此，首先需要除外感染性、溶血性、免疫性等多種因素方能考慮診斷母乳性黃疸。根據其臨床特點，診斷标準主要包括：①患兒多為足月兒，純母乳喂養或母乳喂養為主。②黃疸出現于生理性黃疸期，血清遊離膽紅素＞220.6μmol/L（12.9mg/dl）；或黃疸遷延不退，超過生理性黃疸期限仍有黃疸，血清總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）。③完善總血清膽紅素、結合膽紅素、患兒的血常規、網織紅細胞、直接Coomb試驗、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）、肝功能、甲狀腺功能檢查，檢測孕母的甲、乙、丙肝抗體，血清TORCH，同時檢測母、嬰血型等，除外可能引起病理性黃疸的其他病因。④患兒一般情況好，精神食欲正常，生長發育良好。⑤暫停母乳喂養48～72小時後，黃疸明顯消退，血膽紅素迅速下降30%～50%，恢複母乳喂養後黃疸再次加重。

早發型母乳性黃疸應注意與以下疾病相鑒别：①生理性黃疸：最多見，患兒一般情況好，無感染、溶血、貧血等表現，血膽紅素水平在生理性黃疸範圍内。②頭顱血腫及其他部位皮下出血：主要依靠所見的血腫與早發型母乳性黃疸相鑒别。③ABO血型不合：黃疸可在生後24小時内出現，進展迅速，血遊離膽紅素超過生理範圍，主要發生于母親O型血，患兒A或B型血，可伴有貧血，網織紅細胞比例上升，直、間接Coombs試驗陽性可予鑒别。④新生兒敗血症：常見精神欠佳、吃奶差或拒食、黃疸加重等，黃疸可為其惟一表現，病史中常有胎膜早破、羊水污染、孕母發熱或局部感染史，實驗室檢查白細胞計數及分類可明顯增高或顯著，血培養、局部感染竈分泌物培養和塗片找細菌，既可作診斷又可作治療參考。⑤G6PD缺陷症：我國兩廣地區發病率高，黃疸出現及高峰時間與早發型母乳性黃疸大緻相同，但前者易出現核黃疸，可出現急性溶血，部分患兒有家族史，實驗室檢查紅細胞形态和網織紅細胞異常，G6PD測定值低可予鑒别。⑥半乳糖血症：為常染色體隐性遺傳病。主要由半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶缺陷所緻血半乳糖濃度增高。臨床表現與早發型母乳性黃疸類似，但生後4～6天即可出現肝大、脾大、嘔吐、腹瀉、精神差、體重不增或下降，如不停止喂奶病情可迅速加重合并感染而死亡。慢性者有肝、腎損害，白内障，智力低下。此症通過篩查或尿還原糖試驗或酶活性測定可與早發型母乳性黃疸鑒别。⑦Crigler-Najjar（克裡格勒-納賈爾）綜合征Ⅰ：本病為常染色體隐性遺傳，黃疸較母乳性黃疸出現早且重，生後l～2天即可出現黃疸，短期内血清膽紅素可達256.5～598.5μmol/L（15～35mg/dl），并持續存在。通常需換血，常于1周内死亡，幸存者也有嚴重的共濟失調等神經損害後遺症。

遲發型母乳性黃疸主要應與以下疾病相鑒别：①嬰兒肝炎綜合征：大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過産道被感染。以乙肝、巨細胞病毒等多見，其他如風疹、單純疱疹、柯薩奇等病毒以及弓形蟲、梅毒等。起病隐匿，可在數天或3～4周漸見黃疸，可表現為黃疸持續不退或退而複現，可同時伴有嘔吐、畏食、體重不增甚至下降，肝髒輕或中度腫大，肝功能異常，TORCH陽性或病毒分離檢查可予鑒别。②甲狀腺功能減低症：可無特異臨床表現，部分患兒因肌張力低、腸蠕動慢導緻胎便排出延遲，膽紅素腸肝循環增加而加重黃疸，新生兒甲狀腺功能減低篩查或甲狀腺功能檢查可予鑒别。

四、母乳性黃疸的治療和預防

1.母乳性黃疸的治療母乳性黃疸多數預後良好，發生膽紅素腦病的可能性較低，故确診後多數輕症患兒無需特殊治療。但由于膽紅素具有神經毒性作用，故需密切監測患兒的黃疸程度，防止膽紅素水平過高引起膽紅素腦病。

（1）調整母乳喂養母乳性黃疸與母乳喂養密切相關。美國兒科學會及其他一些研究認為，母乳喂養作為嬰兒的最佳喂養方式，需要消除母親對于母乳性黃疸的恐懼，盡量鼓勵和教育母親進行正确的母乳喂養，而非單純的停止母乳喂養。美國兒科研究院建議輕、中度黃疸的患兒應該繼續給予母乳喂養。對于早發型母乳性黃疸，由于母乳喂養不足導緻熱卡攝入不足和脫水可增加黃疸的嚴重程度，故增加喂哺的頻率可減少嚴重高膽紅素血症的發生率。美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南中提到，對于健康的足月兒或接近足月兒，應鼓勵和促進有效的母乳喂養。在生後前幾天内，臨床醫師應鼓勵母親喂哺孩子至少8～12次/天。同時明确反對對無脫水存在的母乳喂養患兒額外補充水分和葡萄糖，認為對于黃疸的消退毫無益處。對于遲發型母乳性黃疸，過去主要為暫停母乳，但在2001年中華醫學會兒科學分會新生兒學組推薦的治療方案中，建議遲發型母乳性黃疸血清膽紅素＜257μmol/L（＜15mg/dl）不需停哺乳，≥257μmol/L時暫停母乳3天，在停母乳期間，母親需定時吸奶。

（2）光照療法光照治療是降低血清遊離膽紅素的最簡單且有效的方法，通常用于重度母乳性黃疸。（不同出生時齡的足月新生兒和不同胎齡或出生體重的早産兒黃疸幹預标準請參閱《新生兒高膽紅素血症診斷和治療專家共識》）。推薦标準光源以藍光最好（主峰波長為425～475nm），也可選擇白光（波長550～600nm）或綠光（波長510～530nm）。光療方法主要為單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間分連續和間歇照射。間歇照射更為合理，臨床應用更為廣泛。

（3）藥物治療輕症患兒無需特殊的藥物治療，中、重症患兒治療可以同其他新生兒黃疸治療方案。目前常用于治療新生兒母乳性黃疸的藥物主要有：①肝酶誘導劑，如苯巴比妥、尼可刹米，可以誘導肝細胞中葡萄糖醛酰轉移酶的活性增高，促進膽紅素的結合，增加肝髒膽紅素的清除。②藥用炭、瓊脂、蒙脫石散等可阻斷膽紅素肝腸循環，減少膽紅素重吸收。③微生态制劑如枯草杆菌二聯活菌顆粒、雙歧杆菌三聯活菌散、雙歧杆菌乳杆菌三聯活菌片等，可促進新生兒正常腸道菌群的建立，加速腸道内膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，并可降低糞便黏度，促進胃腸蠕動，有利于腸道中的膽紅素排出。④中藥：如茵栀黃口服液、茵陳蒿湯等均具有清熱解毒、利濕退黃的功效，對降低血膽紅素有積極作用，其中茵栀黃聯合腸道益生菌治療輕中度新生兒黃疸的臨床效果顯著提高。

2.母乳性黃疸的預防我國随着愛嬰醫院的建立，母乳喂養得到廣泛推行，母乳性黃疸的發病率有增多趨勢。雖然母乳性黃疸的預後相對較好，但是仍然給家庭帶來經濟負擔，給母親哺乳帶來心理負擔，因此要積極預防母乳性黃疸的發生。目前的做法主要有：①早開奶：生後1小時内進行哺乳。②勤吸吮：生後第1日即需增加哺乳頻率，至少達到每日8～12次。③适當補充微生态制劑。④必要時監測膽紅素水平。

五、小結

母乳性黃疸的發病機制目前尚未完全明确，早期診斷、适當幹預是降低母乳性黃疸及其危害的重要措施。但目前缺乏高敏感性和特異性的臨床診斷指标，在實際臨床工作中有一定難度。然而，随着人們對母乳性黃疸發生、發展機制認識的不斷加深，相信母乳性黃疸的診斷方法也将更加具有特異性、治療更加具有針對性，也期待更為有效預防母乳性黃疸的手段出現，将黃疸降低到最低程度，确保母乳喂養的順利進行。

資料來源：

朱琳涵．母乳性黃疸的診斷和治療．中國醫刊，2016，51（6）：1-4．

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