近年來，随着高血壓研究的不斷深入，臨床逐漸認識到夜間高血壓可增加靶器官損傷及心血管事件發生風險。2022 HOPE亞洲專家共識[1]提出，亞洲人群夜間高血壓較歐洲人群更常見，有效管理夜間血壓有助于改善亞洲地區的血壓控制現狀。同時，在今年的歐洲心髒病學會（ESC）年會期間，一項納入21104例高血壓患者的TIME研究[2]在HOTLINE專場重磅公布。結果顯示，從高血壓整體人群看，服藥時間對高血壓患者的心血管結局沒有影響。這一結果提示，臨床中選擇長效且有明确降低夜間血壓證據的藥物，是有效控制24小時血壓尤其夜間血壓的關鍵。為了更全面、更科學地識别和管理夜間血壓，進而指導臨床實踐，本報特邀上海交通大學醫學院附屬上海瑞金醫院、上海市高血壓研究所李燕教授揭秘“最熟悉的陌生人“——夜間高血壓。

李燕教授

●上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

●博士 研究員

●上海交通大學醫學院心血管内科學博士生導師

●瑞金醫院上海市高血壓研究所血管檢測中心、社區研究中心副主任

●中國高血壓聯盟常務理事

●研究方向:高血壓動脈硬化的臨床與流行病學研究●共發表SCI論文200餘篇，受邀擔任Blood Pressure、Journal of Clinical Hypertension副主編；中華高血壓雜志 、Hypertension、Hypertension Research等雜志編委

亞洲人群高發 重視勢在必行

基于亞洲人群高鹽敏感及高鹽飲食的特征，夜間高血壓和晨峰血壓顯著高于歐美人群[3-5]。2007年報道的浙江景甯人群調查結果顯示[6]，在自然人群中夜間高血壓比例高達49.3%，其中單純夜間高血壓占10.9%。在高血壓患者中，上海瑞金醫院高血壓科門診患者的統計結果[7]顯示，約有一半的患者存在血壓晝夜節律異常，主要表現為非杓型或反杓型血壓。

多項研究顯示[8,9]，夜間高血壓與心血管事件、靶器官損害等密切相關。同時夜間血壓可獨立于白天血壓預測死亡風險，且與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡及心腦血管死亡風險相關性更高[10]（如圖1所示）。然而，在臨床實踐過程中，夜間高血壓卻沒有引起足夠的重視，對夜間高血壓診治的忽視，也可能是目前高血壓控制情況不令人滿意的原因之一[11]。因此，HOPE共識[1]在針對亞洲人群特點的高血壓管理七項行動策略中，着重強調了降低晨起血壓和夜間血壓管理的重要性。

目前臨床對夜間高血壓的識别比較困難。實際工作中仍然以診室血壓作為監測和診斷基礎，大多數患者都未進行24小時動态血壓監測，存在夜間高血壓漏診情況。因此，如何有效識别夜間高血壓，并尋求科學有效的監測方式，是目前臨床診療的重中之重。

圖1.夜間血壓升高是心血管死亡最顯著的預測指标[12]

探究臨床特征 提高診斷比例

夜間高血壓與機體交感神經異常興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統過度激活及循環容量增加密切相關。研究顯示，夜間高血壓常見于老年人、2型糖尿病、高血壓伴左心室肥厚患者、慢性腎髒病患者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者、肥胖患者和鹽敏感、高鹽攝入高血壓等患者之中（如圖2所示）。

圖2.夜間高血壓高發人群

為了更好地識别夜間高血壓，多項國内外指南[13-16]建議對于夜間高血壓高危患者開展24小時動态血壓監測（ABPM）以明确診斷。ABPM可評估24小時血壓的動态變化，且能夠有效識别診室外時段血壓異常，尤其是夜間血壓不下降、夜間高血壓等病理狀态。此外，《2020中國動态血壓監測指南》[17]中也提出清晨血壓升高常源于夜間血壓控制不佳，是夜間高血壓的延伸或持續進一步增高，臨床實踐中對動态血壓監測有困難的患者，也可以通過清晨家庭自測血壓為抓手來監測和識别夜間高血壓。

正确選擇長效藥物 更好控制夜間血壓

ESC公布的TIME研究[2]作為一項前瞻性、随機、開放标簽、盲法終點（PROBE）的去中心化對照研究，目的是比較在高血壓患者中，早晨服藥與晚間服藥對心血管結局有無影響。研究結果顯示，中位随訪5.2年（最長9.3年），晚間給藥組和早晨給藥組分别有362例（3.4%）和390例（3.7%）患者發生了主要終點事件（HR 0.95；95% CI 0.83~1.10；P=0.53）。該研究回答了何時服用降壓藥對患者心血管結局更有利的問題，即早晨或晚間服藥對心血管結局事件影響無顯著差異；和Hygia研究[18]顯示的晚間服藥可以大幅降低心血管事件的結論不一緻。提示對于普通高血壓患者可以按照習慣或方便，選擇在早晨或晚間服藥。但TIME研究沒有夜間血壓測量評估，沒有回答非杓型或反杓型高血壓患者進行早晨或晚間服藥幹預是否會影響心血管結局的問題，這點還需進一步探索。

綜上，臨床中選擇長效且有明确降低夜間血壓證據的藥物，是有效控制24小時血壓尤其是夜間血壓的關鍵。

臨床常用的降壓藥如CCB類氨氯地平、ARB類阿利沙坦酯、噻嗪樣利尿劑類吲哒帕胺等都是具有長效降壓作用的藥品。其中阿利沙坦酯作為中國原研ARB，無需CYP450酶代謝，在腸道經酯酶代謝為與氯沙坦相同的活性降壓産物EXP3174，有藥代動力學研究顯示阿利沙坦酯240mg其半衰期明顯長于氯沙坦100mg，且多個研究證實阿利沙坦酯具有明确的降低夜間血壓作用，夜間血壓降幅等于或甚至大于日間，這一特點除外與其阻斷RAS系統有關，還可能與其獨特的降尿酸從而促進尿鈉排洩作用相關（如圖3所示）。

圖3.阿利沙坦酯降壓效果

當前多項研究證實[19,20]，血清尿酸與夜間血壓之間有顯著相關性。生理狀态下，夜間尿液的排洩減少，血清尿酸水平明顯上升，可能通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統、誘導氧化應激、降低内皮細胞一氧化氮等多種途徑，引起夜間高血壓。基于現有證據和指南推薦，控制夜間血壓關鍵是選擇長效且有明确降夜間血壓證據的藥物，如阿利沙坦酯等。

越來越多臨床研究開始關注夜間血壓，控制夜間高血壓實現24小時血壓達标已經成為了高質量降壓治療的另一關鍵點。在臨床治療中，應在明确患者個體化的24小時血壓變化規律後，進行精準血壓管理。降壓藥物的選擇也更應注意選擇能有效控制24小時血壓的長效藥物，以保證血壓長期持久有效達标。

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轉載自中國醫學論壇報

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