急診科是一個離不開心電圖檢查的科室。如何更好地利用心電圖檢查明确診斷、發現風險一直是急診人學習的目标。在心電圖檢查時，需要規避一些錯誤，才能更好地降低診療風險。

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

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不要單純地依賴一張心電圖評估胸痛

心電圖是心髒電活動的一種反映，是臨床上常用的心血管疾病診斷手段，但其本身也具有局限性。特别是胸痛患者，其心電圖在短時間内可能有較大的變化。

有研究發現，臨床表現為胸痛的急性心梗患者，初始心電圖的敏感性在43%~65%，而連續記錄可将敏感性增加至83%。因此，有臨床疑似症狀的患者，即使初始心電圖是正常的，也不應立即判斷正常。間隔一些時間再進行心電圖檢查是必要的，間隔時間的長短應根據患者病情決定。

警惕放錯心電圖導聯

錯誤放置心電圖導聯在臨床上屢見不鮮，除了檢查者粗心大意弄錯左右，記錯顔色順序，還有些錯誤是由于心電圖機在連接部件時安錯導緻的。

臨床上為了避免錯誤，很多心電圖機都自帶标識，有些護士長直接把左手、右手貼在心電圖機夾子上。

務必要對下壁心梗患者行右室導聯檢查

多達50%的下壁心肌梗死患者會伴有右心室梗死，但僅有大約10%的右心室梗死會導緻血液動力學障礙，因此經常被忽視。右心室梗死絕大多數是由于右冠狀動脈閉塞導緻的，但也有少數是由左前降支引起的。因此，下壁心肌梗死患者應該加做右室導聯V3R、V4R、V5R和V6R。

診斷右心室梗死十分重要，因為它本身就是導緻下壁心肌梗死發病率和死亡率增加的風險因素，與心源性休克、室性心動過速、房室結阻滞的發病率和死亡率的增加有關。

哪些表現可提示右心室梗死呢？出現以下表現可能提示右心室梗死，需要注意：

（1）十二導聯心電圖在下壁心肌梗死的心電圖中III導聯的ST段擡高大于II導聯；

（2）V3R、V4R、V5R或V6R任一個或多個導聯的ST段擡高幅度≥1 mm；

（3）V4R導聯對于診斷的敏感性是最高的，右冠近端阻塞的特征性改變是V4R導聯ST段擡高且T波直立。

還有哪些征象，請看下圖。

圖1 右室梗死的心電圖表現

因此，如果懷疑是心肌梗死心電圖，臨床應常規進行十八導聯心電圖檢查。

心電圖診斷STEMI時不要依賴“對應”改變

急性血栓形成引發STEMI時，心電圖在受累心肌區域的對應導聯會出現ST段擡高，如果沒有及時再灌注治療，心肌進一步壞死，就會産生壞死性Q波。而與梗死區相對的未受損心肌對應導聯出現ST段壓低表現，這就是我們常說的對應改變或鏡像改變。

但是，并不是所有STEMI都會有鏡像改變。比如，I和aVL導聯正向電軸可以對應于II、III、aVF的負向電軸，因此前者導聯ST段升高可以對應後者的ST段壓低。但一個前壁STEMI沒有對應導聯，就不會在下壁導聯II、III、aVF産生鏡像改變。因此，如果前壁STEMI的改變伴随着下壁導聯的ST段壓低，可能代表心肌其他部分的缺血。雖然沒有必要對鏡像改變做出診斷，但應該知道一個STEMI伴随非對應導聯的“鏡像改變”常提示不良預後。

在一份心電圖上，沒有ST段擡高或壓低，不診斷STEMI是合理的。需要注意避免的是，将心肌肥厚缺血的ST段壓低錯誤判斷為STEMI的鏡像改變，因此當沒有觀察到ST段擡高，僅出現鏡像改變時，可以高度疑診，但不能診斷。

不要忽視引起ST段擡高的非ACS病因

導緻ST段擡高的原因并不少，不但有病理性的，還有生理性的。不能看到ST段擡高就診斷STEMI，結合症狀、體征、病史認真進行鑒别診斷是十分重要的。

ST段擡高在健康人中多見于早複極，特别是年輕的男性。主要表現為胸前導聯的ST段擡高＞1 mm，最常見于V2導聯。早複極的心電圖具有特征性的ST段改變，即ST段凹面向上伴有J點凹迹。ST段擡高在V2~V5導聯最明顯，并常伴有較大的T波。多看幾遍就能記住。

圖2 早複極的心電圖改變

心包炎也能導緻ST段擡高，明顯的特征是彌漫性的ST段擡高，典型的ST段擡高凹面向上，并且ST段擡高很少超過5 mm。

圖3 急性心肌梗死與心包炎ST段擡高的對比

學會看安裝心髒起搏器的急性心梗患者的心電圖

右室起搏電極産生電刺激引起的心電圖改變看起來就像一個左束支傳導阻滞（LBBB）的圖形，因此在這種心電圖中發現ST段的異常改變，診斷STEMI是很困難的。

圖4 裝有心髒起搏器患者的STEMI心電圖

有研究提出了診斷伴有LBBB的STEMI的診斷标準，包括一緻的ST段擡高＞1 mm；V1和V2導聯ST段同時壓低＞1 mm；不一緻的ST段擡高＞5 mm。雖然這一标準對診斷安裝有心髒起搏器的STEMI具有較高的敏感性和特異性，但沒有統計學意義。

還有外國學者提出，可以用一塊磁鐵暫時停止起搏器輸出信号，然後對自身節律和ST段改變進行評估。顯然這一方法是不适用于中國國情的。

還有人提議，應用阿托品等提高心率的藥物增加心率在起搏水平以上，然後再評估ST段改變。但對于處于急性心肌缺血狀态的患者來說，增加心率無疑是雪上加霜，萬一誘發心動過速造成風險得不償失。

當然，上述方法都是為了減少不必要的介入檢查而設計的，對于高度疑似的患者及時進行介入檢查，明确診斷是合理的。

參考文獻：

[1] Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, et al. Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis[J]. Experimental & Clinical Cardiology, 2013； 18(1): 27-30.

[2] (美)馬圖等主編;李春盛主譯. 避免急診常見錯誤(中文翻譯版). 北京市: 科學出版社, 2012.

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