引言

本案講述的這位老年男性患者，是因頭暈、嘔吐、發熱在神經内科就診，診療過程中排查胸部CT時發現雙肺少許炎症。然而，經過抗感染治療後，肺部病竈不但未吸收反倒出現進展，症狀加重至無法下床行走。這個影像學表現輕微的肺炎為何治療效果如此不佳？他會是中樞神經系統疾病嗎？或者是隐藏着某種特殊病原體？還是某種非感染性疾病作祟？……

臨床中，可能我們會遇到非常多類似的案例，看似十分普通尋常的疾病，由于患者的個體情況差異可能導緻情況突然變得棘手，這位患者在診治過程中還出現了肝損、低蛋白血症、電解質紊亂，若不能盡快探明真兇，他極有可能進展為重症甚至危及生命。面對與影像學表現不相符的臨床症狀和抗感染治療的失敗，疑案追蹤到最後才揭開謎團，回顧整個探案過程，一條本可以早發現的重要線索竟成關鍵突破口，它本可能大大縮短診斷的求因過程！

皮質下動脈硬化性腦病、腦多發缺血、腔隙性梗塞竈，肝内鈣化竈……高齡讓他多種疾病集中暴發？乏力、頭暈不能緩解與多年飲酒有關？

患者是一位71歲的男性，去年6月份，在沒有明确誘因的情況下出現頭暈、乏力症狀，行走時步态不穩，需人攙扶，同時還伴有惡心、嘔吐現象。出現這些症狀，患者家屬很快就想到了是否腦血管問題，遂帶着患者首先來到當地A醫院神經内科就診。接診醫生給予頭顱CT檢查，提示為「皮質下動脈硬化性腦病」，其餘未見明顯異常。按常理講，七旬老人發生腦血管方面疾病并不罕見，患者家屬并未多想，接受了神經内科醫生給予的對症支持治療方案，然而治療後，患者的症狀未見好轉，并于次日開始出現高燒，體溫最高39℃，伴畏寒、腹瀉，解水樣便。患者無鼻塞、流涕、咽痛，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等症狀。

思考題：因患者高齡且嚴重不适，次日送至當地B醫院（A醫院的上級醫院）就診，如果您是接診醫師，結合患者臨床表現和就診經曆，首先會考慮哪個系統疾病？

B醫院接診醫師根據患者發熱、嘔吐、腹瀉等症狀，與頭顱CT表現不符，考慮需明确有無消化系統相關疾病，遂完善腹部CT，僅顯示肝、腎囊性竈，肝内鈣化竈，血常規：WBC 12.22×10^9／L，N 82.3％。接診醫生給予了頭孢菌素經驗性抗感染及止吐、止瀉等對症支持治療2天。治療後，患者體溫降至正常，但乏力、頭暈症狀始終不能緩解，精神疲軟，并且已經無法下床行走。

思考題：患者目前體溫降至正常，腹瀉控制，但頭暈加重，無法下床，家屬又将患者輾轉送至我院，如果您是接診醫師，您會考慮完善哪些檢查協助診斷？

我院接診醫師考慮到患者是以神經系統症狀為主要臨床表現，首先需要進一步明确他有無顱内病變，遂完善頭顱MRI檢查。結果顯示「腦多發缺血、腔隙性梗塞竈」。複查血常規：WBC 5.6×10^9／L，N 69%；血生化檢驗顯示：谷丙轉氨酶93U/L，白蛋白 25.0g/L，鉀 3.41mmol/L，鈉 129mmol/L。

鑒于患者經門急診治療頭暈、乏力症狀未得到緩解，并且出現了低蛋白血症、低鉀低鈉血症及肝功能異常，一般情況差。2021年6月23日，将患者收入我院神經内科病房住院治療。

查既往史：患者有糖尿病病史2年，口服二甲雙胍，不經常監測血糖；有高血壓病史10餘年，最高170/95mmHg，服用缬沙坦控制，血壓控制良好；否認其它既往史。查個人史：患者有飲酒嗜好40年，每天飲黃酒1.5斤，1年前戒酒；無吸煙嗜好。婚育史、家族史無特殊。

檢查後排除中樞神經相關疾病，是周圍神經病變嗎？患者入院前就曾發生高燒，現又再次發生高燒，「矛頭」立即轉向肺部感染性疾病

患者此前的種種表現似乎都在提示着醫生，這就是一個中樞神經相關疾病。但猜測歸猜測，患者入院後立即完善所有檢查項目。入院時體格檢查：體溫36.7℃，脈搏 72次/分，呼吸 18次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，呼吸平穩，兩肺呼吸音清，無幹濕性啰音，心率90次/分，心律齊，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經系統檢查：神志清楚。言語流利，精神萎軟，定向力、理解力、記憶力、計算力正常。顱神經相關檢查均無異常。肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射未引出，病理征陰性，寬基步态。

輔助檢查：

入院前2021年6月19日查血常規：WBC 12.22×10^9／L↑，N 82.3％↑，餘正常；上腹部CT：肝内鈣化竈及囊性竈，左腎囊性竈；頭顱CT：皮質下動脈硬化性腦病；心電圖：窦性心動過速、頻發房性早搏。

2021年6月21日查血常規：WBC 5.6×10^9/L，N 69%，RBC 4.17×10^12/L，Hb 129g/L，CRP 3.68mg/L。血生化：總膽紅素 13.4umol/L，白蛋白25g/L↓，葡萄糖 10.3mmol/L，鉀 3.41mmol/L↓，鈉 131mmol/L↓。

入院後2021年6月24日查血常規：WBC 6.5x10^9／L、N 68.7％、Hb 135g/L、Plt 200×10^9/L。CRP 270.30mg／L↑。PCT 0.475ng/m。IL6 149.4pg／mL↑。血培養 未見細菌生長；細菌内毒素 ＜5pg/ml，真菌D-葡聚糖檢測 ＜31.25pg/ml。

常規生化：丙氨酸氨基轉移酶：146U／L↑、天門冬氨酸氨基轉移酶：173U／L↑、葡萄糖：9.9mmol／L、尿酸：114umol／L、鈉：126mmol／L↓、氯：92mmol／L、鈣：2.05mmol／L、磷：0.38mmol／L。

出凝血功能：INR 1.21、PT活動度 69.9％、活化部分凝血活酶時間 42.3S、纖維蛋白原 8.67g／L、D-二聚體 2.17ug／ml、FDP：11.4mg／L。

腫瘤免疫：NSE：33.8ug／L↑、CA125：44.61U／m1↑，CEA、CYFRA211、AFP、CA199、SCC均正常。

思考題：參考病史以及以上輔助檢查，您考慮患者疾病性質為何？傾向于感染性疾病？還是惡性腫瘤？還是風濕免疫相關疾病？還是電解質紊亂所緻？

神經内科醫生也一時無法确定病因，因此對其入院時的初步診斷為：1.乏力原因待查；2.肝功能不全；3.電解質紊亂：低鉀、低鈉血症；4.低蛋白血症；5.高血壓病2級，很高危；6.2型糖尿病。

思考題：為進一步明确，又對患者行腰穿、腦積液常規、生化等檢查均未見異常，如果你是主診醫師，現階段考慮患者為何種疾病？

結合頭顱MR結果和腦脊液檢查，排除了中樞神經相關疾病，考慮為周圍神經病。予以營養神經、糾正電解質紊亂、補充白蛋白、護肝、控制血糖等治療。患者體溫已降至正常數日，正在醫生們已經忘記了既往發熱，不再考慮感染性疾病時，患者突然再次出現高燒，體溫升至40℃（圖1），比入院前第一次高燒還嚴重。

圖1：體溫單：入院後體溫變化

神經内科醫生分析：患者以神經系統症狀起病，并出現發熱，經抗感染治療一度體溫降至正常，但入院後再次出現高熱，雖無呼吸道症狀，但仍需要排除肺部感染性疾病。

于是完善了胸片檢查，結果顯示：左肺中野條片狀高密度影，左肋膈角變鈍（圖2）。

圖2：左肺中野條片狀高密度影，左肋膈角變鈍。

胸部CT示雙肺少許炎症，明确為肺炎，抗感染治療後體溫降至正常但很快又再次高燒，肺炎和胸腔積液均出現進展

從排除中樞神經相關疾病，考慮周圍神經病，再到懷疑肺部感染，進而得到驗證，整個過程還算順利，判斷比較及時，未耽擱太多時間。既然「矛頭」現已明确轉向呼吸系統疾病，為了進一步明确患者的肺部病變，轉入我科後立即對患者行胸部CT檢查（圖3）。

圖3：胸部CT：雙肺炎症，左側為主，左側胸腔少量積液，伴局部肺不張，心包少量積液。

根據影像學結果更正診斷為：1.社區獲得性肺炎 兩側；2.周圍神經病；3.低蛋白血症；4.2型糖尿病；5.高血壓病2級，很高危。至此，患者肺炎診斷明确，給予頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染治療。2天後，患者體溫降至正常，乏力、頭暈症狀較前有好轉。

圖4：體溫單：抗感染治療後體溫變化

體溫降至正常數天後，患者症狀逐漸緩解，血常規未見白細胞升高，病情似乎再一次得到了控制。正當醫生和患者松了一口氣之時，又一個插曲出現了——常規複查肝功能顯示ALT升至154U/L，較前明顯升高，醫生分析肝損加重首先考慮藥物性所緻，停用多種藥物，抗生素僅保留頭孢他啶單藥抗感染。正在醫療工作有條不紊的進行時，患者再次于住院期間出現發熱（圖5），乏力症狀明顯，無法站立，同時再次出現頭暈、惡心症狀。

圖5：體溫單：患者再次發熱。

為了解肺炎影像學變化情況，我們複查了胸部CT（圖6、圖7）。

圖6：6月24日胸部CT

圖7：7月6日複查胸部CT，顯示雙肺炎症、雙側胸腔積液較前進展。

看似明朗化的診斷又陷入困境，為何總是反複高燒？多種病因皆有可能，從何入手厘清頭緒？哪種疾病可能性最大？

這樣的診治過程讓我們也意識到這個肺炎不簡單，每次治療都看似有效，蹊跷的是高燒反複來襲，給之前的治療無疑當頭一棒。是判斷失誤嗎？看似明朗化的診斷又陷入了困境。為什麼患者總是反複高燒？這成為懸而未解的一個問号。多種病因皆有可能，又該從何入手來厘清頭緒？

這個患者反複發熱，胸部CT提示病竈進展，結合其病史及診療經過，團隊考慮他可能存在以下幾種情況造成治療效果不佳：

一、病原體耐藥：社區獲得性肺炎以肺炎鍊球菌、流感嗜血杆菌等感染多見，對于二代頭孢、大環内酯類耐藥多見。該患者為老年人，又有糖尿病史，因此不排除三代頭孢耐藥可能性；

二、特殊感染。我們能想到的病原體有以下這些：

1、結核杆菌：肺結核也可呈現與肺炎相類似的影像學表現，患者左氧氟沙星治療後體溫降至正常，停藥後再次出現發熱，影像學提示肺部病竈進展，同時合并胸腔積液，因此不排除結核杆菌感染；

2、真菌：患者有糖尿病史，免疫低下，為真菌易感人群，經抗感染治療病情仍與反複，因此也不能排除是真菌性肺炎；

3、肺炎支原體、衣原體：患者高熱，咳痰症狀不明顯，胸部CT顯示雙肺炎症，入院後多次查血常規白細胞無升高，因此肺炎支原體、衣原體感染也不能排除；

4、病毒：病毒感染可表現為單純高熱而無呼吸道症狀，但病毒感染往往進展較快，抗生素治療無效，此患者雖然起初抗菌治療有效，但反複出現高熱。會不會他同時又合并病毒感染呢？

三、菌血症：患者發熱反複出現，有糖尿病史，免疫力相對低下，雖然一度血培養未見細菌生長，我們認為仍不能排除血流感染可能；

四、院内感染：雖然經抗感染治療後患者症狀緩解，但一直處于醫院環境，不排除存在二次院内感染可能；

五、非感染性疾病：肺部非感染性疾病有時誤診肺炎，抗感染治療效果差，因此我們又想到了以下疾病：

1、肺粘液腺癌也可以表現為與肺炎類似的影像學，也可表現為發熱，臨床實踐過程及文獻報道均有誤診先例；

2、肺栓塞也可以出現類似肺炎的梗死竈，臨床上可以出現發熱，此患者為老年人，又有糖尿病病史，為肺栓塞高危人群；

3、機化性肺炎可與社區獲得性肺炎表現為異病同影，也可由感染誘發，糖皮質激素治療效果好，而抗感染治療效果差。

千頭萬緒的診斷思路瞬間引起了團隊的大讨論，大家都有自己的見解，但最後我們根據患者「起病急、進展快」的特點，以及臨床症狀和影像學表現，整合了意見，認為在上述所有可能的病因當中，感染性疾病的可能性最大，并且首先要考慮特殊病原體感染或院内二次感染。那麼，當前最應該做的是什麼？就是盡快明确病原學，這是下一步治療的關鍵。可是，患者始終無咳痰，我們無法留取氣道分泌物标本進行相關病原學檢測，又鑒于患者在病程中消耗明顯，已經出現了明顯的低蛋白血症和電解質紊亂、肝功能受損以及心功能異常，這時患者發展為重症的風險已經很大。我們複查血炎性指标後，立即給予了胸腔穿刺行胸腔積液相關檢查，結果如下：

2021年7月9日：血檢驗：真菌D葡聚糖檢測 390pg/ml↑，半乳甘露聚糖試驗 陰性；隐球菌乳膠凝集試驗 陰性；血沉 75mm/h↑；結核感染T細胞檢測陰性。

胸水常規：外觀 黃色微渾，比重 量少未測出，李凡特試驗 弱陽性，紅細胞計數 4000x10^6／L，白細胞計數 2805x10^6／L，中性分葉核 3%，淋巴細胞 89%，單核細胞 8%；胸水生化：總蛋白 42.1g/L，乳酸脫氫酶 198U/L，腺苷脫氨酶 20U/L。至此，團隊予以調整抗生素為莫西沙星抗感染治療。

抗感染依然不樂觀，患者反複高燒十分受苦，須盡快找準病因阻止老人步入重症深淵……重新梳理追加檢測終出結果，該案教訓是什麼？

調整方案為莫西沙星抗感染治療有用嗎？沒有。患者仍然高燒反反複複，體溫最高39.5℃，這讓老人十分受苦，家屬也焦急萬分。這時，我們參考TSPOT、胸水腺苷脫氨酶等相關檢查，認為結核感染的可能性應該排除。

思考題：患者真菌D葡聚糖檢測陽性，并且有糖尿病史，會是真菌性肺炎嗎？

同樣，我團隊也在思考這個問題，會不會是真菌性肺炎？再次梳理回顧本案特點，老年男性患者，以頭暈、行走不穩伴發熱起病，經完善頭顱MR、腦脊液等相關檢查排除中樞神經系統疾病，影像學提示肺炎，經積極抗感染治療後出現病情進展。對于這樣一位已經出現肝損、低蛋白血症、電解質紊亂的老年患者，我們知道，如果不能盡快地明确病原學，他極有可能馬上進展為重症肺炎，從而危及生命。破案迫在眉睫，究竟是什麼病原體感染？考慮到患者無痰，無法取得呼吸道分泌物，我們完善了電子支氣管鏡行肺泡灌洗進行病原學檢查。氣管鏡檢查見下圖（圖8）：

圖8：電子支氣管檢查各級支氣管未見異常

氣管鏡檢查未見異常，肺泡灌洗液檢查情況又如何？見下圖（圖9）：

圖9：肺泡灌洗液相關病原學檢查結果

思考題：至此，肺泡灌洗液病原學檢測出白色念珠菌、米氏鍊球菌、肺炎鍊球菌、銅綠假單胞菌、鹦鹉熱衣原體，面對衆多微生物，我們該如何分析？結果是否驗證了先前真菌性肺炎的判斷呢？

對病原學檢查結果進行分析：盡管肺泡灌洗液真菌培養和宏基因組測序提示了白色念珠菌、米氏鍊球菌、肺炎鍊球菌、銅綠假單胞菌感染，但結合臨床，團隊對上述病原體做了逐一分析如下：

1、白色念珠菌：患者雖然有糖尿病，但胸部CT表現并非典型真菌感染影像，并且抗生素治療後體溫一度降至正常，考慮真菌感染可能性較小；

2、鍊球菌及銅綠假單胞菌：我們所應用的頭孢他啶、左氧氟沙星等都已經覆蓋相應病原體，一度治療有效，因此上述兩種細菌感染可能存在，但并非現階段主要緻病病原體；

3、鹦鹉熱衣原體：鹦鹉熱衣原體這時才引起了我們的注意，追問患者職業，發現患者為園林工人，主要工作為修剪花草樹木，可以間接接觸到鳥類羽毛、分泌物及糞便等排洩物，且接觸的機會較多。患者臨床症狀以發熱為主，無咳痰，血常規中白細胞恢複正常後仍持續發熱。至此，考慮鹦鹉熱衣原體為現階段肺炎的緻病真兇。

病原學治療：給予多西環素100mg 2/日 口服，次日開始，患者的體溫迅速降至正常（圖10），頭暈、乏力等症狀得到緩解。

圖10：多西環素抗感染治療後體溫降至正常。

疑案追蹤至此謎團方才揭開，但回顧整個探案過程，在患者入院的第一時間，就應當仔細詢問患者病史、職業史以及生活環境，若能在第一時間知道患者為園林工人，接觸鳥類羽毛、分泌物及糞便等排洩物機會較多，就可能大大縮短診斷的求因過程。因此，這不失為一個深刻教訓。

随訪胸部CT肺炎較前明顯吸收……它可以導緻出現神經系統症狀，可表現為小腦共濟失調、顱神經麻痹及格林巴利綜合症等

多西環素治療2周後，患者未再出現發熱症狀，無頭暈、乏力、嘔吐等症狀，一般情況良好。為了解肺部炎症吸收情況，我們複查了胸部CT（圖11、圖12）：

圖11：7月6日胸部CT。

圖12：7月19日胸部CT，多西環素治療後随訪，肺炎較前明顯吸收。

總結

本例患者為園林工人，接觸鳥類機會多，以神經系統症狀及發熱為主要表現，無呼吸道症狀，影像學顯示兩側肺炎，頭孢菌素及喹諾酮類抗感染效果不佳，經肺泡灌洗液宏基因組二代測序診斷鹦鹉熱衣原體肺炎，多西環素治療有效。

鹦鹉熱是一種人畜共患的傳染病，由鹦鹉熱衣原體引起，潛伏期5-14天。鹦鹉熱衣原體肺炎臨床罕見，早期确診困難，病情進展迅速。如未及時診斷病予針對性治療，極易引發多器官功能障礙，短時間内轉為危重症，病死率較高。

該病臨床表現幾乎均有發熱，部分病例可以出現神經系統症狀，可表現為小腦共濟失調、顱神經麻痹及格林巴利綜合症等[1]。呼吸系統可出現包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭和膿毒性休克的臨床表現。還可以累及心肌炎、心包炎、心内膜炎和主動脈炎。累及肝腎時出現肝腎功能不全的臨床表現[2～4]。

診斷可參考美國疾控中心指南，符合以下任意一項标準即可診斷：1、從呼吸道分泌物中分離出緻病菌；2、通過補體結合試驗或微量免疫熒光檢測間隔2周采集的血清樣本之間的抗體滴度增加4倍或更多；3、免疫熒光檢測單一IgM抗體滴度1:16或更高。

随着宏基因組二代測序技術的普及，應用該技術診斷鹦鹉熱衣原體的病例逐年增多，使得在早期診斷方面起到了關鍵作用，在很大程度上避免了患者發展為危重症，提高了治愈率[5]。

治療首選四環素類，可選擇大環内酯類，喹諾酮類。治療療程為熱退後10-14天。預後取決于嚴重程度、合并症等。

參考文獻

[1]劉芳, 苑少欣, 李顯庭, 鄭波, 熊輝. 9例聚集性鹦鹉熱肺炎臨床和流行病學特征. 中華醫院感染學雜志. 2021. 31(16): 2462-2466.

[2]汪洋, 魯厚清, 邵仁德, 汪文傑. 鹦鹉熱衣原體感染肺炎患者的臨床特征分析. 中華危重病急救醫學. 2020. 32(11): 1388-1390.

[3]文文, 谷雷, 趙立維等. 鹦鹉熱衣原體肺炎八例臨床特征分析及其診治. 中華結核和呼吸雜志. 2021. 44(06): 531-536.

[4]朱榕生, 羅汝斌, 王選錠. 鹦鹉熱衣原體緻重症社區獲得性肺炎一例. 中華結核和呼吸雜志. 2019. 42(7): 548-551.

[5]陳蓉, 陳虹, 周敏, 過依. 二代測序診斷鹦鹉熱衣原體血流感染二例. 中華結核和呼吸雜志. 2020. 43(09): 796-798.

專家介紹

唐昊

上海長征醫院（海軍軍醫大學第二附屬醫院）呼吸與危重症醫學科主任，中華醫學會呼吸病學分會 9/10屆青委會委員，中國醫師協會呼吸醫師分會青年委員，上海市醫學會呼吸病學分會委員兼哮喘學組副組長，上海市醫學會變态反應分會委員，上海市醫師協會呼吸醫師分會委員，上海市優秀學術帶頭人，上海市曙光學者，上海市浦江人才，上海市青年科技啟明星，上海市衛生系統“新優青”，主持國家自然科學基金4項，第一作者/通訊作者發表SCI論文20餘篇，IF>10分3篇，累計影響因子95分。

方正

上海長征醫院（海軍軍醫大學第二附屬醫院），副主任醫師、副教授。上海市醫學會呼吸分會委員，上海市醫學會呼吸分會感染學組委員，上海市黃浦區專家組成員。醫療特長：肺癌的綜合診治、肺部疑難和危重感染的診治、支氣管鏡的介入治療、胸膜疾病的内科胸腔鏡的診治等。

齊廣生

上海長征醫院呼吸與危重症醫學科，副主任醫師，副教授。醫療專長：擅長肺癌的精準治療、肺部陰影的鑒别診斷、慢性咳嗽以及呼吸内鏡介入、内科胸腔鏡技術的應用以及鼾症的診治。

本文完

采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry

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