胃腸道間質瘤診治指南?胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）最早是由Mazur和Clark在1983年提出的，他們利用電鏡和免疫組織化學等方法進行觀察而得出它是一組獨立起源于Cajal間質細胞或其共同的幹細胞的腫瘤，其具有C-kit（CDl 17）基因突變與蛋白表達和一些特殊的形态學特征診斷主要依靠消化内鏡、影像學、病理組織學、免疫組織化學及分子生物學等檢查技術一些學者認為，不管GIST直徑大小，都有一定的惡性潛能，都必須進行切除以往多主張外科手術切除治療，但随着内鏡治療技術、内鏡器械的進步及影像診療技術的提高，内鏡下治療GIST巳經成為可能内鏡治療GIST方法主要包括内鏡下黏膜切除術、内鏡下黏膜剝離術、内鏡下肌層剝離術、内鏡黏膜下挖除術、内鏡下全層切除術、内鏡經隧道腫瘤切除術、腹腔鏡内鏡聯合手術等現就胃腸道間質瘤内鏡治療進展綜述如下，接下來我們就來聊聊關于胃腸道間質瘤診治指南?以下内容大家不妨參考一二希望能幫到您!

胃腸道間質瘤診治指南

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）最早是由Mazur和Clark在1983年提出的，他們利用電鏡和免疫組織化學等方法進行觀察而得出。它是一組獨立起源于Cajal間質細胞或其共同的幹細胞的腫瘤，其具有C-kit（CDl 17）基因突變與蛋白表達和一些特殊的形态學特征。診斷主要依靠消化内鏡、影像學、病理組織學、免疫組織化學及分子生物學等檢查技術。一些學者認為，不管GIST直徑大小，都有一定的惡性潛能，都必須進行切除。以往多主張外科手術切除治療，但随着内鏡治療技術、内鏡器械的進步及影像診療技術的提高，内鏡下治療GIST巳經成為可能。内鏡治療GIST方法主要包括内鏡下黏膜切除術、内鏡下黏膜剝離術、内鏡下肌層剝離術、内鏡黏膜下挖除術、内鏡下全層切除術、内鏡經隧道腫瘤切除術、腹腔鏡内鏡聯合手術等。現就胃腸道間質瘤内鏡治療進展綜述如下。

内鏡下黏膜切除術

内鏡下黏膜切除術是由内鏡高頻電凝切除術與内鏡黏膜注射術結合發展而來的一種新技術，最先由Deyhle在1973年報道，大量臨床資料已經證實這一技術安全有效。内鏡下透明帽法黏膜切除術（EMR-C）和内鏡下圈套器法黏膜切除術（EMR-L）在對黏膜下病變的治療中有重要意義。李姣等證實EMR-L對于≤2.5cm局限性上消化道間質瘤是一種簡單、快速、安全、有效和可行性的治療措施。但是内鏡下黏膜切除術具有切除病變的不完整性，已經逐漸被内鏡下黏膜剝離術及其衍生技術所取代。

内鏡下黏膜剝離術及内鏡下肌層剝離術

内鏡下黏膜剝離術是用特制的高頻電切刀将病變直接剝離後整塊切除，Gotoda等首先報告了應用該技術進行早期胃癌病變的完整切除，内鏡下肌層剝離術是内鏡下黏膜剝離術治療技術的延伸。He等成功切除31例胃和食管部位間質瘤，6例穿孔後用尼龍繩和金屬钛夾成功修補，3例用氩離子凝固術止血，無轉入外科治療和死亡病例。劉冰熔等用内鏡下肌層剝離術技術，完整切除間質瘤30例，術後平均随訪23.6個月，複查均未見腫瘤複發。但兩者操作過程中有所不同，内鏡下肌層剝離術要求更加精細剝離腫瘤與固有肌層相連處，将鈍性肌層剝離和電切剝離有效結合，選用縱形切口或梭形切口代替内鏡下黏膜剝離術過程中的環形切口，使操作過程更簡便。GIST大多呈腔内生長，較少出現血行和淋巴轉移，行内鏡下黏膜剝離術及内鏡下肌層剝離術的優勢在于可以在直視下對其進行剝離，不易破壞胃結構的完整性，對贲門或幽門附近的腫瘤一般也不會導緻術後狹窄；主要缺點是手術時間長，手術創面較大，術後恢複時間長，尤其對術者、手術器械及麻醉要求較高，術後出血及穿孔并發症的處理也有很大的難度，未來有待進一步完善和成熟。

内鏡下黏膜挖除術

内鏡下黏膜挖除術是在内鏡下黏膜剝離術技術基礎上探索出的一種新方法。上海中山醫院首次将其命名，并取得了良好的療效。GIST大多來源于固有肌層，傳統意義上的内鏡下黏膜剝離術并不能滿足完整切除病變的要求。内鏡下黏膜挖除術具有完整切除率高，複發少，操作時間短、創傷小、術後恢複快等優點。Wang等對86例胃間質瘤成功切除，術後病理證實無殘留，并根據美國國立衛生研究院（NIH）标準進行危險分層，得出手術的并發症和術後腫瘤複發可能與腫瘤的危險分層相關。王志華等對21例固有肌層胃間質瘤行内鏡下黏膜挖除術成功切除，均未出現術後并發症，随訪2～30個月，恢複良好，未出現複發或轉移。

結合文獻研究得出内鏡下黏膜挖除術手術适應證：腫瘤直徑＜5cm；腫瘤呈腔内生長；影像學證實無遠處轉移；超聲内鏡下顯示邊界清晰，回聲均勻的GIST可行内鏡下黏膜挖除術治療。掌握好内鏡下黏膜挖除術手術适應證是手術成功的關鍵。内鏡下黏膜挖除術中發生穿孔的風險雖較高，但一般都能及時發現，隻要具有良好的内鏡操作基礎，應用金屬钛夾多能及時關閉，内鏡下黏膜挖除術還是一種值得推廣的治療GIST的方法。

内鏡下全層切除術

内鏡下全層切除術是主動造成消化道穿孔将腫瘤完整切除，并在病竈切除後再進行消化道壁修補的一種方法，使得GIST生長深度不再作為内鏡下治療的限制因素。Huan等對62例來源于肌層的胃間質瘤患者進行治療，其中32例行内鏡下全層切除術，30例行腹腔鏡手術。兩組顯示出相似的手術時間、完整切除率和住院時間。提出内鏡下全層切除術可能取代外科手術和腹腔鏡治療GIST。焦建華等用内鏡下全層切除術對33例胃間質瘤治療，并與同期采用内鏡下黏膜剝離術治療的34例胃腸間質瘤從手術有效性、安全性、複雜程度等方面進行比較，并随訪觀察治療結果，提出内鏡下全層切除術對GIST的治療是安全、有效的，内鏡下全層切除術較内鏡下黏膜剝離手術更為複雜。

内鏡下全層切除術的難題在于消化道壁破損的修補和防止術後腹膜炎的發生。術前嚴格禁食，術中創面嚴格止血，術後持續胃腸減壓，結合禁食、半卧位體位、質子泵抑制劑和抗生素應用等，症狀輕者經保守治療可治愈。消化道的穿孔修補主要用金屬钛夾和網膜修補等方法。盡管内鏡下全層切除術的開展進一步擴大了内鏡切除治療的适應證，但對操作技術特别是修補技術的要求非常高，所需手術器械及手術平台還在進一步探索及改善中，其臨床可行性及安全性仍有待進一步驗證。

内鏡經隧道腫瘤切除術

2010年Inone等報道經口内鏡下肌切開術用于治療食管贲門失弛緩症，在經口内鏡下肌切開術操作的基礎上，将隧道内鏡技術用于治療固有肌層腫瘤，命名為内鏡經隧道腫瘤切除術。隧道技術巧妙之處在于它将消化管道由一層變成兩層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱形隧道，在明确瘤體起源和保持瘤體包膜完整後，将瘤體完整剝離或采用圈套器剝離，盡量避免損傷管腔外膜層，有效地保持了消化管腔完整性，最後用金屬钛夾完整對縫黏膜切口。該術式不僅可以避免手術後消化道瘘以及腹腔内感染的發生，并且創面小，恢複時間快，是微創治療技術的一大進步。Ye等采用内鏡經隧道腫瘤切除術切除85例來源肌層直徑＜3cm上消化道腫瘤，成功切除率100%，術後病理回報間質瘤有19例，術後均無嚴重并發症。徐美東等對26例源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤患者全麻下行内鏡經隧道腫瘤切除術治療，術後病理診斷間質瘤7例，切緣均為陰性，無術後并發症，随訪無病變殘留或複發。内鏡經隧道腫瘤切除術術中出現輕度皮下氣腫和氣胸可通過保守治療好轉和治愈，創面出血可電凝精确止血，避免反複沖洗止血造成黏膜層破損，術後質子泵抑制劑治療也很重要。雖然以上實驗證實内鏡經隧道腫瘤切除術治療GIST是安全可行的，但由于内鏡經隧道腫瘤切除術開展時間較短，病例數較少，随訪時間短，治療GIST的遠期療效還有待大量病例的随機、對照臨床試驗和循證醫學資料證實。

腹腔鏡内鏡聯合手術

如今腹腔鏡技術已經成熟應用于GIST的手術治療，但腔鏡技術缺失開腹手術的精細觸感，尤其對腔内型瘤體較小腫瘤的定位較困難，對接近贲門處的腫瘤可能會造成術後贲門部狹窄。單純内鏡治療對瘤體大且起源較深的腫瘤，易造成出血和穿孔，因此，采用腹腔鏡内鏡聯合治療既可以協助腫瘤定位，又可以在術中檢查手術切除的效果，達到雙赢的目的。Kang等對101例胃黏膜下腫瘤患者應用腹腔鏡内鏡聯合方法，所有病例均完整切除，術後無穿孔及出血等并發症，術後病理回報胃間質瘤有78例，随訪病變無轉移和複發。邱偉箐等用腹腔鏡内鏡聯合治療胃腸間質瘤46例，手術均獲成功，無中轉開腹和手術死亡病例，無術後并發症出現。随訪2～26個月，未見腫瘤複發和遠處轉移。認真做好術前評估是腹腔鏡内鏡聯合手術成功的關鍵，對于直徑小于3cm内生的腫瘤，首選以腹腔鏡輔助内鏡為主手術，對于直徑大于3cm或超聲内鏡及CT等提示腫瘤為外生性，考慮以内鏡輔助腹腔鏡為主手術切除。雖然腹腔鏡内鏡聯合手術在治療GIST中有其獨特的優勢，但仍是在探索和實踐中，需要更多的案例來驗證它的實用性，相信未來腹腔鏡内鏡聯合将有更好的發展前景。

内鏡治療适用于早期未發生轉移的GIST，對于術後證實有轉移和有複發高危因素的，可采用術後聯合分子靶向藥物治療，治療藥物主要有伊馬替尼、舒馬替尼等。藥物能降低腫瘤複發的風險，減少擴大根治術，尤其對晚期轉移GIST，藥物治療更是首選。

綜上所述，随着科學技術進步，不同的手術方法在治療GIST上已取得一定臨床療效。但是目前國内外針對合理應用内鏡微創治療GIST缺乏統一指南和标準化的操作流程，技術的推廣程度也有不足，因此還需進一步探讨合理應用不同微創方式治療GIST的治療原則。

文獻來源：臨床荟萃，2015，30（5）：594-5

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