*僅供醫學專業人士參考

妊娠期發生心律失常的風險較高；既往有心律失常病史的患者，在妊娠期複發心律失常的可能性也較高。

近期JACC EP雜志發表了一篇綜述，總結了妊娠期快速性和緩慢性心律失常以及胎兒心律失常的處理。一起來看看吧。

妊娠期心律失常的綜合處理

幹貨 | 妊娠期心律失常的管理（上）

電複律

血流動力學不穩定或室率控制不滿意時，有必要緊急直流電複律（DCCV）。

• 電複律前應排除先天性心髒病、瓣膜病、酗酒、藥物（如特布他林）、電解質紊亂和甲狀腺功能亢進等原因。

• 哺乳動物的胎兒除顫阈值高，到達子宮的總電流相當小。

• 電複律不會影響胎兒血流，但會導緻子宮收縮，因此誘發胎兒心律失常的風險很小，但理論上存在引起早産的風險，謹慎起見，應在有能力進行急診剖腹産的中心進行操作。

• 羊水是電的良導體，因此建議電複律時進行胎兒監護。

• 除顫能量範圍為50-400 J，對胎兒沒有不良影響，成功率>90%。

• 除顫電極片應遠離增大的子宮。

抗凝

妊娠期心律失常（如房顫）的抗凝治療尚未得到充分研究，多數數據來源于心髒機械瓣膜置換術後的孕婦，目前尚無正式建議。

阿司匹林

• 一般認為，妊娠期可安全使用低劑量阿司匹林。

• 華法林可通過胎盤，妊娠早期使用劑量為<5mg/d，妊娠中期可以>5mg/d的劑量使用。

華法林

• 較高劑量的華法林與流産風險（15%-56%）和先天性異常風險（30%）相關。

普通肝素（UH）或低分子肝素（LMWH）

• 妊娠36周時，需停用華法林，改為普通肝素（UH）或低分子肝素（LMWH），此種轉換需于住院期間進行。

• UH/LMWH不會穿過胎盤，使用期間建議多次進行實驗室測試，并根據需要調整劑量。

• 妊娠期血容量、腎小球濾過率增加和胎盤降解肝素酶，往往需要更高的劑量和增加給藥頻次維持治療水平。

• 對于全量抗凝，應皮下注射LWMH（100 U/kg，每日兩次），并在注射後4-6小時調整劑量，以維持抗Ⅹa水平保持在0.5-1.0 U/mL之間。

• 調整UH劑量以維持APTT在治療範圍内（1.5-2.5倍平均參考範圍）。

• 計劃分娩前12小時停止使用UH/LMWH，陰道分娩後12小時、硬膜外麻醉術後2-12小時或剖宮産術後24小時重啟抗凝。

• LMWH安全性更佳，副作用（如肝素誘導的血小闆減少、出血和骨質疏松等）更少。UH/LMWH應與華法林重疊4-5天。

NOACs

• 妊娠期使用NOACs的數據很少。

• 目前已知NOACs可穿過胎盤。

• 世界衛生組織VigiBase數據庫包含131個國家1600萬例疑似藥物反應的個案報告，對該數據庫的分析顯示，排除混雜因素和其他原因後，未發現利伐沙班與自然流産之間存在統計上的顯著關聯。

• 與華法林相比，阿哌沙班增加了自然流産的可能性。

• 阿哌沙班在胎兒體内濃度為母體濃度水平的35%-90%，可能會對胎兒産生直接毒性作用。

導管消融

有經驗的心律失常中心可于妊娠期使用電解剖标測系統或心腔内超聲在低射線或零射線條件下安全進行藥物難治性心律失常的導管消融，但最好将消融術推遲到産後。

• 消融術中患者應處于左側斜卧位，以防腔靜脈受壓，這一點妊娠中晚期尤為重要。

• 術中持續進行胎兒監護。

• 輻射引起的胎兒效應：

大多數由輻射引起的胎兒效應發生在妊娠17周之前且胎兒電離輻射暴露劑量>200 mGy。

<50 mGy的暴露與胎兒異常無關。

妊娠8-45周，60-310 mGy的輻射暴露可能會導緻精神發育遲滞。

終生罹患惡性腫瘤的風險較低，盡管有病例對照研究表明産前接觸10 mGy的電離輻射可能會增加兒童期癌症的風險。

一般而言，根據對接受SVT消融的健康女性的消融數據的分析，估計胎兒輻射暴露劑量為<1mGy。

妊娠期植入設備的管理

孕婦體内植入起搏器和ICD不會增加孕産婦或胎兒的風險。

超聲心動圖指導和電解剖标測輔助可以最小化電離輻射暴露劑量，對于妊娠期有植入器械适應證的女性，可以在此條件下安全植入器械。

• 起搏器

妊娠期緩慢性心律失常主要見于患有先天性心髒病的女性。

妊娠期窦房結功能障礙的真實發生率尚不清楚，妊娠期不易發生高度房室傳導阻滞。

妊娠期QRS延長可能是由于心室擴張，其臨床意義尚不清楚。

妊娠期植入起搏器的适應證仍然是症狀性心動過緩。

因為妊娠期心率需求增加，随着孕周增加，速率響應起搏可用于治療變時功能不全或窦房結功能障礙。

絕大多數已植入起搏器的患者可順利妊娠，陰道分娩不是禁忌證，起搏器也不會幹擾胎兒監護。

對于植入起搏器的女性，進行剖宮産時，由單極電凝産生的幹擾足以暫時抑制起搏器的輸出或可能導緻起搏頻率暫時升高。因此，應将起搏器程控為非同步模式，并在起搏器依賴患者術中使用雙極電凝，對于避免噪聲幹擾導緻的起搏抑制或高頻率起搏非常重要。

乳房肥大，起搏器部位可出現皮膚刺激。

• 植入式心髒複律除顫器（ICD）

若分娩過程中可以持續進行産婦心髒監護，關閉ICD放電功能是可取的措施，但非必須。

該建議特别适用于使用皮下ICD（S-ICD）的孕婦，因為S-ICD可能會過感知分娩期的宮縮或肌電位而導緻不恰當放電。

妊娠期有明确植入ICD指征的患者可在“零射線”條件下植入S-ICD。

然而，妊娠期植入ICD的經驗有限以及妊娠對ICD感知的影響尚不清楚。

可穿戴式心律轉複除顫器（WCD）穿戴簡單方便、可充電重複使用、除顫效果可靠，已成為有心律失常風險患者植入ICD前的臨時替代選擇。然而，目前缺乏WCD終止妊娠期VT的有效性數據。

胎兒心律失常的治療

胎兒心律失常包括房性早搏、室性早搏、快速性心律失常和緩慢性心律失常。

心電圖、心電圖、超聲心動圖和心磁圖可用于監測。

• 早搏

大多數房性和室性早搏是良性的，不需要幹預，建議密切随訪，每周進行多普勒評估。

另外還需胎兒心髒病專家進行評估以排除結構性心髒病。

• 快速性心律失常

持續性快速性心律失常發生率<0.1%，其定義為胎心率>180次/分鐘。

胎兒窦性心動過速可見于母體發熱、母體甲狀腺毒症、感染、興奮劑、貧血和胎兒窘迫。房撲和SVTs分别占胎兒快速性心律失常的26.2%和73.2%。

管理包括密切監測、胎盤藥物治療和胎兒分娩。

室上性心動過速（SVT）的治療基于是是否為持續性、是否存在結構性心髒病以及胎齡、胎兒健康狀況。

間歇性胎兒心動過速耐受性良好，若無積水或先天性心髒病，可每周和/或每兩周進行多普勒超聲監測，無需治療。

持續性快速性心律失常與胎兒積水風險增加相關（35%-40%），首選地高辛，次選氟卡尼或索他洛爾，也可使用普萘洛爾或普羅帕酮。若以上藥物均無法應用，可選擇胺碘酮。

胎兒室速（VT）不常見，多見于潛在的結構和/或傳導異常，如完全性心髒傳導阻滞、胎兒心肌炎或遺傳性疾病，如長QT綜合征。可使用利多卡因和鎂劑、美西律和β-受體阻滞劑治療。

• 緩慢性心律失常

持續性胎兒心動過緩很少見，定義為胎心率<100次/分鐘，與胎兒窘迫、缺氧、酸中毒、先天性長QT綜合征和窦房結功能障礙有關。

服用β-腎上腺素能激動劑可以治療胎兒緩慢性心律失常，但尚不清楚是否能提高胎兒存活率。

提前分娩是胎兒積水的治療措施之一，但必須考慮早産和産後起搏的問題。

先天性完全性心髒傳導阻滞可能與母體自身抗體[如抗SSA（Ro）或SSB（La）（新生兒狼瘡綜合征）]或繼發于心髒畸形（如先天性房室管缺陷）有關。

新生兒狼瘡綜合征引起的心髒傳導阻滞通常在妊娠18-28周出現，并與高胎兒死亡率有關。孕婦服用免疫抑制藥物（地塞米松或倍他米松）的獲益不顯著。

在一項對21名接受地塞米松治療的患者的研究中，胎兒1年内存活率為90%，而未接受糖皮質激素治療的胎兒存活率為46%。

間歇性心動過緩通常是良性的，胎兒活動可消失。

動态監測和可穿戴胎心率監測儀可以早期識别胎兒心髒傳導阻滞，從而進行緊急治療。也有初步數據表明羟氯喹在預防先天性完全性心髒傳導阻滞方面發揮作用，但還需要更多數據。目前為止，通過微創方法植入胎兒微起搏器治療胎兒水腫仍然存在挑戰。

來源：

Arrhythmias in Pregnancy. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8:120–135

作者：張景瑞 首都醫科大學附屬北京安貞醫院

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